低分子肝素联合小剂量尿激酶抗凝治疗不稳定型心绞痛的临床观察

王 志

不稳定型心绞痛(UA)是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死(AM I)之间的一组临床综合征,斑块破裂诱发不全堵塞性血栓形成是主要发病机制[1],国内外有应用小剂量尿激素酶溶栓治疗不稳定型心绞痛取得良好疗效的报道[2],但仍存在争议。采用小剂量溶栓剂结合充分抗血小板和抗凝治疗是否对UA有益仍无定论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2003年10月—2008年10月住院并符合下列入选及排除标准的223例不稳定型心绞痛患者,随机分为观察组与对照组,观察组118例,男73例,女45例;年龄(55±7)岁;初发劳力性心绞痛22例,恶化劳力性心绞痛67例,静息性心绞痛21例,梗死后心绞痛8例。对照组105例,男62例,女43例;年龄(54±8)岁;初发劳力性心绞痛19例,恶化劳力性心绞痛63例,静息性心绞痛18例,梗死后心绞痛5例。两组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义。

1.2 排除标准 年龄大于75岁;有活动性出血或已知的出血倾向;非心绞痛发作时收缩压≥24 kPa和(或)舒张压≥14.76 kPa;近期有外伤、手术史;有脑血管病史;严重肝肾功能障碍者[3]。

1.3 用药方法 对照组采用常规药物治疗(包括抗血小板、硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂及调血脂药物等),普通肝素100 mg/d静脉输注,连用7 d。观察组则在常规治疗基础上,由普通肝素改为低分子肝素钙5 000 U皮下注射,每12 h 1次,尿激酶3×105 U/d,1 h内静脉输注,连用7 d。肠溶阿司匹林的应用两组一致,即肠溶阿司匹林300 mg/d口服,3 d后改为100 mg/d。

1.4 观察指标 在同等运动量条件下治疗前后心绞痛发作频率,持续时间的变化及心电图ST-T变化。同时严密观察皮肤、黏膜出血及内脏、颅内出血的情况。统计疗程内心脏事件(包括AM I和死亡)的发生率。

1.5 疗效判定标准

1.5.1 临床疗效标准 显效:在同等运动量条件下,心绞痛缓解程度50%以上或运动量增加而心绞痛发作频率无增加者;效差:心绞痛缓解程度不足50%或运动量增加而心绞痛发作频率增加者。

1.5.2 心电图疗效标准 显效:静息心电图恢复正常或T波倒置变浅达50%以上或T波平坦变为直立;效差:心电图无变化或ST段压低加重或T波倒置加深。

1.6 统计学处理 采用SAS统计学分析软件,均数比较用t检验,样本率的比较用χ2检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 心绞痛缓解程度 对照组显效71例(67.7%),效差34例(32.3%);观察组显效97例(82.2%),效差21例(17.8%)。观察组显效率明显高于对照组(P＜0.05)。

2.2 心电图改善 对照组显效75例(71.4%),效差30例(28.6%);观察组显效98例(83.0%),效差20例(16.9%)。观察组显效率明显高于对照组(P＜0.05)。

2.3 不良反应 观察组中1例发生AM I,经治疗后病情稳定;对照组中2例发生AM I,经积极抢救治疗1例死亡,另1例病情稳定。皮肤黏膜出血:观察组为4例(3.8%),对照组为5例(4.3%),两组差异无统计学意义(P＞0.05)。两组中均未发生脑出血。

3 讨 论

冠状动脉粥样硬化斑块破裂,激活血小板和形成凝血酶,进而导致血栓形成,是急性冠脉综合征发生的共同病理生理基础,如冠状动脉完全闭塞则发生急性心肌梗死,如不完全闭塞或侧支循环较为丰富则导致不稳定型心绞痛或非ST段抬高的心肌梗死。溶栓治疗AM I取得很好的疗效,但溶栓治疗不稳定型心绞痛颇有争议。本研究采用小剂量尿激酶联合抗凝治疗不稳定型心绞痛,取得了良好效果,在同等运动量条件下,心绞痛发作频率明显减少、程度减轻,心电图缺血明显改善,出血并发症及心脏事件(急性心肌梗死或死亡)等的发生率两组间差异无统计学意义。分析其原因可能与以下因素有关:小剂量长疗程尿激酶可以使新近形成的血栓逐渐溶解,避免了单次大剂量尿激酶较完全地溶解血栓而在较短时间内产生大量纤维蛋白降解产物和使血栓下破裂斑块突然暴露的危险,尿激酶有助溶解头、尾部的红血栓,使白血栓充分暴露于血循环中,易于崩解减少血管闭塞的程度,从而减少心绞痛的发生率;强有力的抗血小板、抗凝血酶治疗防止了血栓溶解后继发性血小板和凝血系统激活;低分子肝素较普通肝素抗凝作用更为安全、使用方便,与小剂量尿激酶联合可增强疗效,降低出血并发症的发生率;急性冠状动脉综合征患者普遍存在纤溶活性低下的状况,应用小剂量尿激酶,多次静脉滴注有助于改善凝血和纤溶性之间的不平衡,以减少新鲜血栓形成的发生率[4,5]。

总之,低分子肝素与小剂量尿激酶联合,配合常规药物治疗不稳定型心绞痛,对于不能或不愿接受介入治疗的患者值得在临床应用,更适合在不能开展PTCA的基层医院推广。

[1] 国“九五”协作组,不稳定性心绞痛尿激酶溶栓治疗临床疗效——多中心随机对照研究[J].中华心血管病杂志,1999,27(5):233-336.

[2] 国家“九五”攻关课题组.小剂量尿激酶溶栓治疗不稳定性心绞痛的临床治疗——多中心随机对照研究[J].中华心血管病杂志,2000,28(6):413-415.

[3] 中华医学会心血管学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议[J].中华心血管病杂志,2000,28(6):409-412.

[4] 低分子量肝素临床研究协作组.不稳定性心绞痛、急性非Q波心肌梗死不同抗栓疗法的对比研究[J].中华医学杂志,2000,28(1):18-21.

[5] 韩凌,申潞华,刘贵健,等.低分子量肝素、肝素钙对不稳定性心绞痛患者凝血系统影响的对比研究[J].中华心血管病杂志,2002,30(10):613-615.