病毒性心肌炎的中西医学研究概况

郭洁梅,陈金水

病毒性心肌炎(vira lmyocarditis,VMC)是感染病毒引起心肌细胞的变性、坏死、间质炎症细胞浸润及纤维渗出为主的疾病。该病是嗜心肌病毒引起的,大多数学者认为发病机制与病毒的直接作用有关,包括急性病毒感染及持续病毒感染对心肌的损害;细胞免疫主要是T细胞,以及多种细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤等。传统的中医学里没有“病毒性心肌炎”之病名,以其临床表现来看,当属心悸、怔忡、胸痹、虚劳、温毒、猝死等范畴,国家标准《中医临床诊疗术语》中将其定名为“心瘅”,系指外感温热病邪,或因手术等创伤,温毒之邪乘虚而入,内舍于心,损伤心之肌肉、内膜,以发热、心悸、胸闷等为主要表现的内脏瘅病。病机多由于素体亏虚,卫表不固,温邪病毒乘虚由表或口鼻而入,首先犯肺,后伤及心。

流行病学资料表明,病毒性心肌炎的发病率近年来呈明显上升趋势,发病人群以儿童及青少年多见,如今已成为临床的常见病和多发病。西医治疗本病采用的是对症治疗,中医学从祛除病邪与调节机体阴阳气血、脏腑功能入手治疗。笔者就中西医学治疗本病的研究综述如下。

1 西医学研究

病毒性心肌炎目前尚无特异性的治疗,目前仍以综合治疗为主。

1.1 一般治疗 应卧床休息,进富含维生素及蛋白质的食物,心力衰竭时使用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等。早搏频发或有快速心律失常者,采用抗心律失常药物。高度房室传导阻滞、快速室性心律失常或窦房结功能损害而出现昏厥或明显低血压时可考虑使用临时性心脏起搏器。

1.2 抗病毒治疗 主要应用于疾病的早期。干扰素是目前最常用的抗病毒药,是一种高活性、多功能的诱生蛋白质,能抑制病毒复制,减轻炎症反应和心肌损害。Matsumori等[1]较早就报道应适时使用干扰素-α治疗VM小鼠,可抑制心肌中病毒复制。M ific等[2]亦报道应用干扰素-α皮下注射治疗能改善心肌炎患者功能。姚俊秀等[3]用柯萨奇病毒B3(CVB3)制成VM小鼠的动物模型后予干扰素治疗,发现其能减轻小鼠心肌炎细胞浸润和坏死程度,并可能降低血清中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。利巴韦林(病毒唑)具有广谱的抗病毒作用,通过抑制RNA多聚酶的活性,抑制病毒核酸的形成,阻断病毒的复制,有一定的疗效。而WIN 54954是一种新型的抗病毒药,能阻止病毒脱衣壳和穿入细胞,实验表明小鼠感染CVB3后早期使用WIN 54954可明显提高心肌炎小鼠的生存率[4]。

1.3 抗氧化治疗 近年来,氧自由基清除剂(如维生素C、维生素E和辅酶Q10)对改善心功能有显著近期疗效。其中大剂量维生素C的疗效最为肯定。孙迎秋等[5]采用静脉输注大剂量维生素C治疗102例病毒性心肌炎患儿,取得良效。卡托普利是能减轻低氧复氧心肌Ca2+内流,实现减轻心肌细胞损伤。张敏等[6]使用卡托普利治疗CVB3感染后的小鼠,能减轻病毒感染所致的心肌损伤,提高存活率,对VM小鼠有治疗作用。卡维地洛是一种新型的第三代β受体阻滞剂,具有β受体和α受体双重阻滞、调节细胞因子、抗氧化、抗心脏重构和抗心律失常等多方面的作用,通过减轻心肌炎症、延缓并逆转心室重构、改善血流动力学,从而减轻病毒性心肌炎病理生理改变,改善预后[7]。

1.4 抗FasL抗体 有实验显示,抗FasL抗体可降低Caspase-3活化和mRNA表达,减少心肌细胞凋亡,降低心肌细胞内病毒复制,使心肌损伤明显减轻。考虑抗FasL抗体与膜表面FasL分子结合,阻断了Fas与FasL的结合,阻断了细胞外凋亡途径中死亡信号的产生,使位于凋亡途径下游的Caspase-3活化减轻,从而阻断了经Fas/FasL途径介导的心肌细胞凋亡,减轻了心肌损伤,为临床治疗病毒性心肌炎提供了理论基础[8]。

1.5 促进心肌氧代谢药物 刘神幼等[9]将60例病毒性心肌炎患者随机分为非极化液对照组和高剂量葡萄糖-胰岛素-氯化钾极化液组,观察各组病例在症状、体征、心肌酶学、心电图等方面的疗效变化。结果高剂量极化液治疗病毒性心肌炎具有显著临床疗效。二磷酸果糖是人体的细胞代谢物,能调节葡萄糖代谢中多种酶系的活性,使细胞内三磷酸腺苷和磷酸肌酸的浓度增加,促进钾离子向细胞内流动,有利于缺血、缺氧状态下心肌细胞的能量代谢和葡萄糖利用,从而减轻缺血、缺氧心肌细胞的损伤,促进心肌细胞恢复[10]。

1.6 免疫球蛋白(IVIG) 该类药物提供针对病毒的抗体,可迅速清除体内病毒,阻止病变发生,对病毒的复制有干扰作用;另外,作为免疫调节剂,具有改善免疫功能状态,促进炎症较快恢复等作用。静脉内IVIG是一种免疫调节因子,已被广泛应用于临床,陈淳媛等[11]证实IV IG用于治疗儿童VM可改善左室功能,提高存活率,对暴发性心肌炎有较好的疗效。

1.7 其他 姜勇[12]报道潘南金(门冬氨酸钾镁)用于治疗病毒性心肌炎,可改善临床症状、心电图和肌酸激酶同工酶(CK-MB)的变化。Doroshenko等[13]报道肝素治疗VMC可降低感染病毒小鼠的死亡率,抑制心脏中胶原纤维沉积,减轻心肌炎症。有实验研究显示,在病毒性心肌炎小鼠在感染早期开始应用胰岛素样生长因子-1(IGF-1),其上调心肌细胞凋亡蛋白B细胞淋巴瘤-2(BCL-2)和下调BCL-2关X蛋白(BAX)的作用显著大于急性期开始应用者,心肌病变也较轻。说明IGF-1对VM的疗效有时间依赖型,对IGF-1的临床应用有一定的指导意义[14]。

2 中医学研究

2.1 辩证分型治疗 曹洪欣[15]将其分为8个证型:热毒侵心型用竹叶石膏汤以清热解毒;痰阻心络用枳实薤白桂枝加减以化痰宣痹;心脉瘀阻证用血府逐瘀汤加减活血化瘀;大气下陷证用升陷汤加减以益气升陷;心脾两虚证用养心汤加减以健脾养心;阴虚火旺用天王补心丹加健以滋阴降火;气阴两虚证用生脉饮益气养阴;阴阳两虚证用炙甘草汤以滋阴补阳宁心,取得了良好疗效。程志清将本病分三种证型进行论治。邪毒犯肺型:多见于发病早期,采用宣透法,逐邪于外,选用桑菊饮、银翘散化裁。邪毒侵心型:以心脏症状为主兼有呼吸道症状,常选用陆芷青先生的清心饮加宣肺解表、清热解毒之品,标本兼顾。气阴两虚型:多见于本期辨治的最后阶段,唯现心脏症状,常采用补气养阴,宁心定悸之法,选用清心饮化裁[16]。翁维良[17]治疗病毒性心肌炎分为5型:外邪犯心型治宜清热解毒,药用金银花、金莲花、虎杖、板蓝根、苦参、防风、荆芥、生甘草、杏仁、牛蒡子、贯众;气阴两虚型治以益气养阴,用三参汤加减;阴虚火旺型治宜滋阴降火,药用元参、生地、珍珠母、南北沙参;气虚血瘀治以益气活血,用血府逐瘀汤加减;脾虚痰湿型治宜健脾利湿,清化痰热,药用瓜蒌、薤白、陈皮、半夏、胆南星、川贝母、石菖蒲、莱菔子、薏苡仁、白术、竹茹。

2.2 分期治疗 王崇华[18]根据正邪虚实不同将病情分两期。初期病程在14 d以内,毒邪较重,正气虚较轻者采用清心解毒,中后期,久病入络,气阴大伤,气血运行不畅,络脉瘀阻,采用益气养阴通络法,用银翘散、生脉饮、血府逐瘀汤合方加减治疗。金春平[19]将其分为急性期(热毒侵心型、余热伤及心阴型)、慢性期(心脾两虚型、心气阳虚型)。急性期分清外感湿热,治疗以清热解毒为基本法则,兼顾滋养心阴。慢性期重点在于观察人体的阴阳盛衰与内伤、热郁、血滞、痰湿、寒凝之间的关系。治疗以调整阴阳盛衰为法则,益气养阴宁心。

2.3 基础方随证(症)加减治疗 丁立峰等[20]将80例病毒性心肌炎患者随机分为两组:治疗组内服中药炙甘草汤加味治疗,对照组单服西药治疗。治疗组总有效率96%,对照组总有效率82%。提示炙甘草汤加味治疗病毒性心肌炎疗效较好。郭建华等[21]用生脉散加味配合常规西医治疗病毒性心肌炎34例,结果总有效率为100%。王国荣等[22]应用中药治疗病毒性心肌炎20例,采用益气补心,养心补血,清热透邪解毒之法治疗,方选炙甘草汤加减(生晒参10 g,麦冬15 g,桂枝15 g,炙甘草20 g,生地25 g,阿胶10 g,火麻仁5 g,苦参15 g,大青叶15 g,生姜5片,大枣7枚,黄酒15 m L)并观察症状、心电图、心肌酶学变化。结果:治愈14例,好转6例。

2.4 中药制剂的使用 西药长期应用易产生耐药性,降低疗效,病情易复发,成为临床治疗及新药开发的重要问题。而中药及其复方具有抑制病毒复制、阻止病毒致细胞病变、调节免疫功能、镇痛抗炎等综合作用。黄芪应用于病毒性心肌炎的治疗得到了多数临床医生的肯定。中药黄芪味甘,性微温,具有补气升阳、益卫固表、利尿消肿、托毒生肌之功,《神农本草经》将其列为上品。现代药理研究证实,黄芪具有明显的抗病毒和提高机体免疫能力的作用。刘曙光等[23]报道采用黄芪注射液治疗病毒性心肌炎76例,临床症状、体征及心电图有明显好转,总有效率为88.24%。周敬荣等[24]加用黄芪注射液治疗病毒性心肌炎76例,患者心律失常、心电图及心肌酶均明显改善。丹参注射液为丹参水溶液提取物,有祛瘀止痛,活血通络之功效。刘化英[25]报道丹参注射液通过清除氧自由基的作用,可使红细胞膜流动性增加,易通过心肌受损的毛细血管,改善心肌细胞供血情况。生脉注射液由红参、麦冬、五味子等中药材组成,采用现代技术提取精制而成的灭菌注射液,具有益气养阴、复脉固脱作用。陈晋泰[26]将临床确诊的病毒性心肌炎患者123例随机分为治疗组和对照组,试验组给予中药生脉注射液常规治疗,对照组给予西药常规治疗。结果治疗组对病毒性心肌炎的综合疗效优于对照组西药的常规治疗疗效。此外,尚有心安颗粒[27]、生黄合剂[28]、冬虫夏草提取液[29]等,均对病毒性心肌炎有较好的治疗作用。这充分表明,中医药在抗病毒和提高机体免疫力方面,有独特的一面,应用已经越来越广泛。

3 问题与展望

现代医学对病毒性心肌炎的治疗,仍停留在对症支持治疗水平,尚无特效的疗法。甲型H 1N1流感疫情全球蔓延以来,利用传统中医药结合西药治疗病毒性疾病受到广泛的关注,是目前医药学研究的新热点。中医药在治疗病毒性心肌炎上已越来越广泛,中医临证灵活变化,辨证论治以及中药疗效好、副反应小的特点在本病的治疗中发挥了非常好的疗效。中西医结合以及中成药的广泛应用所取得的成果,充分显示出中医药治疗VMC的研究价值和广阔前景。同时,探索本病复方用药治疗规律也是对中医规范合理用药的一种很好的尝试。但目前存在的中医诊断辨证与疗效标准不统一,疗程长短差异大等问题也是亟待解决的问题。因此促进规范化、合理化用药以及进一步开发中西医结合治疗病毒性心肌炎的方法将是今后研究的重点。

[1] Matsumo ri A,Sasayama S.Imm unomodulating agen ts for themanagement of heart failu re with myocarditis and cardiomyopathy-lessons from animal experiments[J].Eur Heart J,1999,16:140-143.

[2] M ific M,M iskovic A,Vasiljevic JD,et a l.Interferon and thym ic homones in the therapy of human myocarditisand idiopathic dilated cardiomyopathy[J].Eur H eart J,1999,16:150-152.

[3] 姚俊秀,韩波,张建军,等.干扰素和黄芪对小鼠病毒性心肌炎TNF-α影响的研究[J].临床儿科杂志,2007,25(1):1051-1053.

[4] KytoV,SarasteA,Fohlm an J,et a l.Cardiomyocyte apoptosis after antiviralW IN54954 treatmen t inmu rine coxsackie virus B3 myocarditis[J].Scand Cardiovasc J,2002,36(3):187.

[5] 孙迎秋,姜文霞.大剂量维生素C、黄芪注射液治疗102例儿童病毒性心肌炎临床观察[J].中国社区医师,2008,17(8):24-25.

[6] 张敏,黄星原.卡托普利对小鼠病毒性心肌炎的治疗作用[J].医药导报,2005,24(3):181-182.

[7] 王丹,姜剑斌.卡维地洛治疗病毒性心肌炎机制的研究进展[J].国际药学研究杂志,2007,34(6):425-427.

[8] 常红,韩波,韩秀珍.抗FasL抗体对小鼠病毒性心肌炎作用机制的研究[J].中华儿科杂志,2005,43(12):920-924.

[9] 刘神幼,杨波.高剂量葡萄糖-胰岛素-氯化钾极化液治疗病毒性心肌炎的临床研究[J].中国现代医药杂志,2007,9(8):63-65.

[10] 刘建庄.二磷酸果糖治疗急性病毒性心肌炎31例疗效观察[J].实用儿科临床杂志,2003,18(5):384-385.

[11] 陈淳媛,杨作成.静脉内免疫球蛋白治疗病毒性心肌炎的机制研究进展[J].国际儿科学杂志,2007,34(3):39-42.

[12] 姜勇.潘南金在病毒性心肌炎治疗中的作用[J].医药论坛杂志,2004,25(24):45.

[13] Doroshenko BH.Use of medications for the co rrection of fun ctional distu rbances in hem ocoagulation and lipid peroxidation in patients with infectiousmyocarditis[J].Lik Sprava,2001(2):140-142.

[14] 王作军,顾坚.不同时期应用胰岛素样生长因子-1对小鼠病毒性心肌炎心肌细胞凋亡蛋白表达的影响[J].实用儿科临床杂志,2007,22(18):1407-1408.

[15] 曹洪欣.病毒性心肌炎的中医药治疗[J].中国中医药现代远程教育,2005,7(3):12-15.

[16] 石占利,余昱.程志清教授治疗病毒性心肌炎经验摭拾[J].中医药学刊,2004,22(6):979-981.

[17] 翁维良.心肌炎、心肌病临床治验[J].中国中医药现代远程教育,2005,8(3):20-21.

[18] 王崇华.清热益气养阴通络法治疗病毒性心肌炎33例[J].陕西中医,2002,23(9):773-775.

[19] 金春平.中医分型治疗病毒性心肌炎临床观察[J].工企医刊,2005,18(2):55-56.

[20] 丁立峰,张国海.炙甘草汤加味治疗病毒性心肌炎疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2009(7):762.

[21] 郭建华,孙继联,史振梅.用生脉散加味配合西医治疗病毒性心肌炎34例[J].延安大学学报,2007,5(2):64.

[22] 王国荣,李颖.炙甘草汤合黄芪注射液治疗病毒性心肌炎20例疗效观察[J].中国社区医师,2007,24(1):37.

[23] 刘曙光,朱岱,刘华智.黄芪治疗病毒性心肌炎76例效果观察[J].中华中西医杂志,2007,5(8):81-82.

[24] 周敬荣,陈成,孙绍武.加用黄芪注射液治疗病毒性心肌炎76例疗效观察[J].现代临床医学,2006,32(3):192.

[25] 刘化英.丹参注射液治疗小儿病毒性心肌炎52例[J].河南中医学院学报,2007,3(2):59-60.

[26] 陈晋泰.生脉注射液治疗病毒性心肌炎58例疗效分析[J].临床和实验医学杂志,2007,6(8):142-143.

[27] 陈美娟,杨思进.心安颗粒对病毒性心肌炎小鼠的防治作用[J].中国中医药信息杂志,2006,13(11):37-38.

[28] 高玉峰,李素婷.生黄合剂对病毒性心肌炎小鼠血清IL-2及IL-10的影响[J].时珍国医国药,2007,18(2):425.

[29] 李锋,高兴玉.冬虫夏草提取液对实验性病毒性心肌炎小鼠免疫功能的影响[J].细胞与分子免疫学杂志,2006,22(3):321-323.