血吸虫性肝硬化晚期并上消化道出血60例临床诊治

刘 松 ，赵 莹 ，杨 娟

（1.沈阳市第五人民医院，辽宁沈阳 110023；2.沈阳市铁西区中心医院，辽宁沈阳 110021）

血吸虫性肝硬化是由血吸虫感染后，虫卵沉积引起的免疫复合病变。血吸虫性肝硬化患者随着肝硬化的加重，出现食管胃底静脉曲张为主要特征的门脉高压征，最后因多种原因导致了食管胃底静脉破裂出血。本文选取60例血吸虫性肝硬化晚期并上消化道出血病例进行了回顾性分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选60例病例均为四川省安县人民医院电脑随机抽取的2000年9月～2009年9月的临床住院病例，所选病例中均有血吸虫接触史，其中绝大多数为稻田感染者。就诊病例以青壮年居多，儿童罕见，老年人多数是晚期患者。其中，男35例，女25例；平均年龄35岁；并发肝性脑病3例，合并腹水40例，合并肝肾综合征16例。Child分级：A级10例，B级15例，C级35例。本组病例选择完全排除既往有肝炎病史以及长期大量饮酒史的肝病患者。60例中有8例为首次上消化道出血。

1.2 临床表现

所有60例患者就诊时病史叙述多为起初是头昏、乏力、面色苍白等贫血表现，以后逐渐出现肝功能减退以及门脉高压表现，有些早期急性期患者还有发热、腹泻、皮肤瘙痒以及局部斑丘疹表现，但最后均以黑便或呕血而入院诊治。绝大多数病例查体时可发现脾脏质软，表面光滑，活动度差，触痛不明显，最大者可占据整个左侧腹部，脾下可达盆腔。典型病例辅助检查，血常规：WBC总数一般变化不大，偶有急性期时有所升高，RBC下降，HGB下降，HCT下降，PLT下降，MCV下降，MCH下降，MCHC下降，LY升高，LY%升高，GR下降，GR%下降，嗜酸粒细胞增多。超声：多数病例可见肝脏增大，多为右肝增大，少数晚期患者肝脏也缩小；肝脏回声增粗、增强呈网格状，腹腔内可见少量积液，肝内无占位性病变；脾脏增大、增厚、回声均匀。X线示双肺未见异常。ECG：窦性节律，正常心电图。肠镜检查：直肠黏膜增厚、溃疡或出血，活检后镜下可发现虫卵。

1.3 方法

疾病早期注意脱离接触血吸虫环境，予以休息，驱虫治疗，给予锑剂口服或口服吡喹酮治疗。腹泻、发热者应对症处理。入院后着重治疗上消化道出血，给予垂体后叶素（上海禾丰制药厂），首次10～20 IU加入5%葡萄糖液250 ml中静脉滴注，继以0.2～0.4 IU/min维持静脉微泵推注。联合给予奥曲肽（商品名：善宁，诺华公司）0.1 mg加入生理盐水20 ml中静脉注射，4 min推完，以后以25 μg/h维持静脉微泵推注。同时均辅以内科综合治疗，包括应用去甲肾上腺素和血凝酶每隔2 h交替口服，以及静滴质子泵抑制剂、纠正凝血机制和抢救休克支持治疗，纠正贫血，保肝对症，下三腔两囊管，内镜下止血等综合治疗方法，绝大多数患者病情好转。经内科积极保守治疗24 h后在患者血压以及其他生命体征不见好转、休克未能纠正的情况下可考虑手术治疗。本组60例患者有6例最后选择手术切脾，术后恢复良好。

2 结果

联合应用多种药物综合治疗以及手术治疗上消化道出血效果显著，并且联合应用多种药物综合治疗上消化道出血临床应用更为广泛。

3 讨论

本组60病例的诊治方法表明了血吸虫性肝硬化并上消化道出血是血吸虫感染人体后出现的最常见就诊疾病，它与临床上常见的肝炎后肝硬化以及酒精性肝硬化在起病原因以及诊断方面虽略有不同，但在以黑便、呕血为主要症状入院的晚期肝硬化时却有着明显的相同性，在治疗方法上、在疾病的晚期也是一致的。由于近年来上消化道出血非手术治疗的进展，随着治疗上消化道出血的药物不断出现，如新的减少内脏血流药物生长抑素联合垂体后叶素等多种药物综合治疗措施的采用，使许多原来必须手术治疗的患者经药物治疗后，能取得较好疗效。三腔管压迫止血为临床上经典的治疗上消化道出血的方法，疗效确切，但存在患者不能耐受，易损伤食管壁导致进一步出血等弊端。内镜食管胃底静脉曲张结扎，由于操作风险性比较大，一般在急性大出血情况下较少应用[1]。手术治疗，脾切除使胃脾曲静脉系内血流量减少20%～40%，贲门胃底周围血管离断，阻断了胃冠状静脉的胃支、食管支，胃底胃壁全层环形缝扎术阻断食管下端和胃底曲张静脉的返流，降低门脉压力临床效果显著，但患者创伤大，且术后再出血将无法再切脾，故不能列为首选方法[2]。奥曲肽是一种人工合成的多肽，是天然生长抑素的衍生物，能抑制生长激素、胰岛素、胰高血糖素和胃酸、胃蛋白酶的分泌；还能使门静脉主干血流量减少25%～30%，使门静脉压降低12.5%～16.7%；在抑酸作用的同时，尚能减少黏膜血流量，促进血小板的凝集和血块收缩，从而起到止血作用[3]。垂体后叶素为血管加压素药物，它能收缩内脏小动脉、毛细血管前括约肌和小静脉，减少内脏及门脉血流量，降低门脉及侧支的压力，而且明显升压、治疗休克[4]。两种药物作用机制不同在临床中可以同时应用，效果比单一应用好，还可以同时应用多种其他止血类药物，治疗急重症食管静脉曲张破裂出血短期疗效确切，并能减少三腔管的使用，相对减少患者痛苦，临床可以首选此种方法。

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