磁共振成像与磁共振静脉血管成像对脑静脉窦血栓形成的诊断价值

吴 江,张 辉

脑静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是脑血管病的一种特殊类型。由于本病起病急,且缺乏典型的症状、体征,临床容易误诊,病死率较高。随着核磁共振(M R)尤其是M R血管成像技术的发展,使该病的早期、正确诊断率大大提高。磁共振成像(MRI)、磁共振静脉成像(M RV)已成为CVST的主要检查方法。现就我院近年临床诊断为CVST的22例患者的临床资料进行分析,探讨其MRI和MRV表现与病理生理、病程的关系及对CVST的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2004年—2008年山西医科大学第一医院神经内科诊断为CVST的患者22例,男10例,女12例,年龄19岁～56岁,平均39.4岁。临床病史包括产褥期3例,长期口服避孕药2例,乳突炎5例,高热1例,外伤1例,不明原因10例。

1.2 临床表现 头痛伴恶心呕吐11例,头痛伴双眼外展差3例,头痛伴视乳头水肿2例,意识障碍、反应迟钝2例,一侧肢体活动障碍3例,视物模糊1例。病程1周至3个月不等。

1.3 检查方法 全部患者均使用PHILPSNT-5型0.5T磁共振扫描仪,正交头线圈,扫描层厚为5 mm,间隔1 mm,矩阵256×256。采用横轴位和矢状位SE序列T1加权相,横轴位TSE序列T2加权像,横轴位FLA IR序列。6例患者行MR增强扫描,造影剂为钆喷酸葡胺(马根维显),剂量为0.1mmol/kg,经肘静脉快速注入行横轴位、矢状位T1扫描。14例患者进行了相位对比法2D静脉血管成像矢状位、横轴位扫描。

2 结 果

2.1 病变部位 上矢状窦6例,横窦9例,上矢状窦、横窦同时累及5例,乙状窦、横窦1例,上下矢状窦、直窦、窦汇同时累及1例。

2.2 MRI表现 发病1周内检查2例,T1加权像为等信号,T2加权像为低信号。发病1周～2周检查11例,T1加权像、T2加权像均为高信号。1例治疗20 d后,上矢状窦由T1加权像、T2加权像高信号转变为低信号,流空效应重新出现。发病2周至3个月检查9例,T1加权像为等信号,T2加权像为高信号4例,T1加权像、T2加权像均为等信号5例。1例上矢状窦血栓形成,1例上矢状窦、横窦同时血栓形成表现为双侧额顶枕叶皮层下出血性脑梗死;2例上矢状窦血栓形成出现左侧顶叶脑梗死;5例横窦、1例上矢状窦形成出现脑水肿,其中局限性水肿灶2例,弥漫性脑肿胀、脑沟变浅4例;16例均出现脑顶叶静脉迂曲扩张。6例脑内未见异常信号。6例患者注射造影剂Gd-DTPA后,于矢状位T1加权像出现上矢状窦内强化,而血栓部分不强化,呈条带状或不规则低信号影4例,仅见上矢状窦壁不规则增厚2例。其中1例出现小脑幕明显强化。

2.3 PC法2D静脉血管成像表现 矢状位:3例上矢状窦内高信号血流消失;1例上下矢状窦、直窦、窦汇内高信号血流消失;1例上矢状窦前区高信号血流消失。轴位:5例患者横窦内高信号血流消失,1例横窦、乙状窦内高信号血流消失。轴位、矢状位:3例患者上矢状窦、横窦内高信号血流消失。

2.4 M RV与DSA结果对比 如病例1 MRV上矢状窦未显影,DSA显示上矢状窦前部充盈缺损,造影剂停滞于作为侧支引流至大脑中浅静脉及深静脉的许多扭曲的皮层静脉;病例2M RV右侧横窦未显影,DSA显示右侧横窦充盈缺损伴扭曲的侧支引流静脉。

3 讨 论

3.1 病因、病理及临床特征 CVST是较少见的脑血管疾病,发病急,进展快,男女均可发病,其中以青壮年多见。起病形式多样,但大多数亚急性起病,部位以上矢状窦、横窦发病率最高[1]。上矢状窦因其解剖结构的原因是血栓的好发部位,①横隔小梁结构,呈高凝状态的血流容易在有许多小梁结构的上矢状窦内形成血栓;②大脑表面上部静脉分支的走行由后向前迂曲缓慢注入上矢状窦,其血液方向与窦内由前向后的血流方向相反,故减低了窦内血流速度并形成涡流,形成血栓;③上矢状窦内凹凸不平,血栓容易形成。CVST病因繁多,大致可分为感染性和非感染性两大类。非感染因素导致血栓多见于上矢状窦,感染性因素导致血栓多见于乙状窦和横窦[2]。文献报道凡是能引起静脉内壁炎症反应或渗出、静脉血流异常以及使静脉处于血栓形成前状态者均可引起CVST。该病的病理改变及临床表现与病变静脉窦的通畅程度及侧支循环是否有效建立有密切关系[3]。CVST的部位、范围及程度不同,发病过程急缓不一,临床表现各异,最常见的症状为头痛、进行性颅内压增高、视物不清、癫痫发作、肢体瘫痪,感染者伴发热、乏力等全身症状。

3.2 MRI及MRV的影像表现 CVST磁共振表现可分为直接征象和间接征象两方面。直接征象为血栓形成初期,静脉窦被新鲜血栓所代替,血流受阻,在M R图像上栓塞静脉窦内流空效应消失,T1加权像为等信号,T2加权像为略低信号;1周～2周后,栓塞静脉窦T 1加权像、T2加权像均为高信号;以后随着血栓溶解静脉窦又重新出现流空效应。血栓形成各阶段与颅内血肿极为相似,依赖于血红蛋白退化产物的顺磁化效应[4]。各期血栓在MRI上虽具有特点,但亚急性期血栓因其鲜明的高信号最易识别和确认,而其他时间血栓很容易与脑实质或流空信号混淆,要明确急性期和慢性期血栓需要MRI具有良好的分辨率并结合MRV检查。间接征象为颅内高压、脑循环障碍所致的脑水肿、脑梗死、脑出血等表现。CVST引起脑静脉系统血容量增加,脑脊液回流受阻,导致脑内总容量增高,引起颅内高压产生脑水肿、静脉性梗死,最终血脑屏障破坏,脑血肿形成[5]。脑梗死的特征为局限与皮层下而非主要动脉供血区,常两侧对称。因而临床上见到这种与动脉分布不一致的脑出血、脑梗死,特别是多种病灶混合存在时应高度怀疑CVST。这些脑实质改变作为CVST的间接征象有助于临床医生对病情和预后的判断。此外本组有16例M RI平扫可见脑凸面迂曲、扩张的静脉,增强后发现静脉迂曲扩张更为明显。另有1例表现为小脑幕明显强化,有文献报道,小脑幕强化可提示直窦、上矢状窦后部的血栓形成或是慢性静脉窦回流障碍的征象之一[6]。MRV简单实用,它利用流动血液与其周围静止组织在纵向磁化的差异,可很好反映脑静脉窦血流状态和静脉窦形态。CVST时M RV显示为静脉窦闭塞、不规则狭窄和充盈缺损。本组采用PC法不仅可以清除背景的高信号,且对慢血流显示优于TOF法。M RV对诊断各期血栓均有很高的敏感性。与常规M RI比较具有不受血栓形成时间的影响,可经不同方向、角度来观察静脉窦病变的优点[7]。根据本组病例笔者体会MRV对CVST的诊断价值有以下几方面:①可进一步明确CVST的存在,明确血栓范围及血管狭窄程度;②确定MRI不易诊断的急性期血栓;③治疗后随访,可显示血管是否再通及血流恢复情况,有助于疗效的观察。M RV诊断静脉窦血栓时需密切结合M RI,两者结合使用对静脉窦血栓的显示率明显提高。

3.3 影像检查方法的比较 CT扫描在上矢状窦血栓形成者可见具有特征性的空三角征;直窦、横窦和乙状窦血栓可见条索征[8],此征象特异性高但出现率低,极易漏诊,临床上大多用于排除颅内高压的其他原因。脑血管造影是确诊CVST的重要手段,直接征象为受累静脉窦充盈缺损、闭塞或静脉窦壁不规则,间接征象为动静脉循环时间延长,侧支循环扩张或迂曲,闭塞部位血液逆流。DSA对病变范围和细节的显示优于M RV,但其属于创伤性检查,因此有一定的危险性,也难以显示脑静脉窦血栓形成后继发的脑水肿、脑梗死、脑出血。目前作为介入溶栓治疗的手段而不常规使用[9]。

M RI及M RV对CVST高度敏感,可早期显示直接征象、间接征象,反映病理演变及评价治疗效果,两者结合是无创伤的、理想的诊断方法。加强对CVST的影像学认识,合理选择不同的检查方法并结合临床,将会对CVST的早期诊断和预后有重要的意义。

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