急诊腹腔镜治疗重症急性胆囊炎临床分析

林义办 ，李杰原 ，邓建中

（1.佛山市第一人民医院胃肠外科，广东佛山 528000；2.佛山市第一人民医院肝胆外科，广东佛山 528000）

随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的普及和技术水平的提高，急性胆囊炎也成为LC的适应证，适时采用腹腔镜胆囊部分切除术不失为一种安全、简单的方法[1]。2002年4月～2007年10月，我院对76例重症急性胆囊炎（ACST）患者行腹腔镜胆总管切开取石T管引流术，疗效满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2002年4月～2007年10月我院收治的80例重症急性胆管炎患者，其中，男36例，女44例；年龄20～78岁，平均45岁。均有典型急性发作胆囊炎表现，右上腹、剑突下疼痛，21例伴发热、恶心、呕吐症状。体检右上腹明显压痛，Murphy征阳性，25例可触及肿大的胆囊，发作时间1～9 d，平均 4 d。实验室检查：白细胞 11×109/L～23×109/L，转氨酶、直接胆红素、碱性磷酸酶升高31例。均行B超检查：颈部及壶腹部结石嵌顿52例，胆囊壁厚0.4～13.0 cm，胆总管直径0.5～0.8 cm。

1.2 手术方法

按急诊术前常规准备，均在入院后2～4 h内在插管全麻下行腹腔镜胆囊切除术。仰卧位，头高脚低15°～20°，右侧抬高15°，三孔法或四孔法完成手术。急性胆囊炎时胆囊三角大多水肿、粘连和解剖关系不清楚，术中先分离胆囊周围粘连，然后在胆囊三角区解剖出胆囊管及胆囊血管，辨别出胆囊管、胆囊动脉及胆总管后，分别在胆囊管及胆囊动脉上钛夹后剪断，全部病例因胆囊炎瘢痕化难以剥离或剥离时出血严重而均行胆囊部分切除术，残留部分的胆囊黏膜行电灼破坏，生理盐水冲洗术野，观察无胆汁渗漏。常规置22～30号T管行胆管引流。可吸收缝线3.0～5.0 cm长经剑下转换器孔放入腹腔内，专用针持夹住中1/3部位，针距2 mm，边距2 mm，间断8字或连续扣锁缝合胆管切口。胆囊穿刺孔8字缝合、胆囊造瘘或胆囊切除。常规放置多孔腹腔引流管引流，时间1～4 d。在胆囊三角内的解剖应靠近胆囊，远离肝门，钝锐结合，以钝性为主，不要轻易切断分辨不清的管状结构。胆囊三角区解剖关系不宜过分强调显露，以免造成肝外胆管损伤。

2 结果

重症急性胆囊炎80例，76例成功实施LC，其中，胆囊穿刺减压+胆总管切开取石T管引流11例，胆总管切开取石T管引流15例，胆囊造瘘+胆总管切开取石T管引流14例，胆囊切除+胆总管切开取石T管引流36例，手术时间15～120 min，术中出血10～85 ml；4例中转开腹，其中，1例胆囊与周围组织粘连严重，壶腹部标志消失，与肝十二指肠韧带界限不清，2例胆囊萎缩深陷肝脏内，胆囊三角区瘢痕粘连，1例胆囊管结石嵌顿且严重粘连，术后住院时间8～11 d，术后恢复均良好，治愈出院；80例术后病理诊断：急性单纯性胆囊炎41例（51.2%），急性化脓性胆囊炎24例（30.0%），急性坏疽性胆囊炎15例（18.8%）。本组均未发生与腹腔镜操作有关的严重并发症，无邻近器官损伤，5例术中胆管腔内少量出血于术后逐渐停止。1例由于发生多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

ACST时常致胆囊周围严重粘连，囊壁增厚，胆囊萎缩及严重纤维化，胆囊三角解剖及胆囊床剥离困难，给LC带来困难，处理不当会引起大出血、胆道损伤等严重并发症[2]。ACST的胆管梗阻和狭窄，常见部位为肝管开口部或十二指肠乳头部，狭窄处近端的胆管扩张明显，隐藏着大量带有臭味的脓性胆汁、胆红素结石和胆泥。引流管的一端或一臂必须放在梗阻胆管的近端，而腹腔镜下采用微创的方法较容易将胆管内含管的一端或T管的一臂放在梗阻肝管或胆管的近端，达到通畅引流和有效减压的目的[3]。ACST行LC时，由于胆囊炎症较重，术中创面较大，渗血较多，术中常规放置引流管是必要的，便于及时引流炎性渗出液及渗血，防止腹腔感染。本文成功实施LC术76例均放置T管引流，合理放置引流管是确保手术安全的重要手段。郭卫刚等[4]认为放置腹腔引流管是LC的一个不可缺少的措施。笔者认为腹腔引流管是否放置，视具体情况而定。引流管除起局部引流作用外，也能为及早发现出血及胆漏等并发症起到一定的作用。

ACST常伴有胆囊肿大、壁厚、张力大，且与周围大网膜、胃肠有广泛粘连；胆囊三角炎性浸润；胆囊纤维炎性变、浆膜下间隙瘢痕化，剥离平面消失，反复剥离后易剥破胆囊，并引发出血，是影响LC手术成败和中转开腹的几个重要因素[5]。对张力大、难以牵拉的胆囊，先在底部切开吸引减压，再在胆囊颈管出口处柔和推挤，并结合左手持取石钳尽可能地取尽胆囊内结石，便于牵引胆囊和扩大视野。采用冷分离为主、热分离为辅的方法尽可能地分离或接近至胆囊颈管交界处，疏松粘连可用分离钳撑开或撕开，致密粘连可采用电钩电凝和冲吸管圆头边冲、边吸、边推，边找间隙[6-7]。本组80例中，有4例（5.0%）中转开腹，要认识到中转开腹是确保患者安全、降低并发症发生率的重要举措，笔者认为当胆囊三角粘连致密，解剖关系混乱，疑有肝胆管或肠管损伤，发生难以控制的大出血，或术中发现恶性肿瘤时，应及时中转开腹。

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