LPHP治疗老年肱骨近端粉碎骨折

李国军，刘 洋，王 晓

（河南大学淮河医院骨科，河南开封 475001）

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折。随着社会老龄化和交通运输业的发展，其发生率呈增高趋势。肱骨近端骨折分型复杂，预后较差，一直是骨科治疗的重点和难点，保守治疗多不尽人意，现多主张手术治疗，手术方法较多，疗效也不一致。我科2004年4月～2009年8月使用AO肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate，LPHP)治疗老年肱骨近端粉碎骨折51例，效果良好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

51例中，男34例，女17例；年龄60～83岁，平均 65岁。低能量损伤12例，高能量损伤39例，同侧臂丛均无损伤。合并肩关节脱位7例，合并其他骨折和损伤9例。合并心律失常8例，高血压14例，糖尿病5例。术前常规予以肩关节X线正位加穿胸位片，对于骨折严重的行肩关节CT三维重建检查，便于设计手术方案，同时排除病理性骨折，本组均为新鲜骨折，无病理性骨折。按Neer分型：NeerⅡ型18例，NeerⅢ型27例，NeerⅣ 型6例，全部采用LPHP内固定，均在入院后 2～14 d、平均 4.6 d 手术。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉或全麻，沙滩椅位，沿三角肌胸大肌间沟入路，显露肱骨近端，清除血肿及碎骨片，进行骨折复位，特别要注意大小结节要尽可能的解剖复位，复位后用克氏针临时固定，有骨质缺损者予以植骨支撑，用C形臂观察复位满意后，选择合适的LPHP，以皮质骨螺钉将接骨板固定于肱骨干，根据导向器向肱骨头内打入锁定螺钉，修复关节囊及肩袖。术后患肢悬吊固定，术后3 d开始进行被动的肩关节外展、后伸、前屈及内外旋转活动，2周后逐渐进行正常的主动活动。

2 结果

51例患者手术时间60～150 min，平均80 min；出血量100～350 ml，平均 180 ml；13例取髂骨植骨。 51 例获随访 5～24个月，平均14个月。骨折全部愈合，X线观察骨折愈合时间8～15周，平均10.5周。疗效评定采用Neer功能评定标准进行评分，术后总评分＞90分为优，34例；80～89分为良，13例；70～79分为可，4例；70分以下为差，0例。本组患者的优良率为92.2%。无骨折移位、骨折不愈合或畸形愈合及内固定松动等情况发生。

3 讨论

随着人口老龄化，老年肱骨近端骨折发病率越来越高。老年人由于骨质疏松及各种基础病的影响，骨质很差，骨折极易粉碎并且移位明显，手法治疗很难达到理想的复位，且长时间的外固定很容易造成肩关节功能障碍，严重影响患者的生活质量，而粉碎性骨折、骨质疏松，又为内固定带来一定难度，传统采用克氏针、钢板、张力带、螺丝钉等对肱骨近端骨折进行内固定的方法都存在稳定性不足或使血供遭到破坏，对骨折愈合不利且术后无法早期功能锻炼等弊端，使治疗效果不理想[1]。目前肱骨近端骨折的治疗原则是尽量减少软组织损伤以保护肱骨头的血运，防止肱骨头的缺血性坏死和骨折的不愈合，恢复肱骨近端尤其是大小结节的正常解剖关系，提供坚强可靠的固定以维持良好的复位，允许肩关节早期的活动，减少肩部的粘连与疼痛，最大程度地恢复肩关节功能[2]。LPHP的出现，有效地解决了上述问题[3]。该钢板系统的成角稳定性对肱骨近端粉碎骨折块提供了较好的锚合力和抗拔出力，通过带锁螺钉与钢板的锁定连接使钢板、螺钉和骨折块成为一体，加强了对骨折固定的稳定性，避免了因螺钉松动或拔出造成的骨折再次移位，术后无需外固定，强度足以进行功能锻炼，使住院并发症下降，使肩关节功能得到最大程度的恢复[4－6]；LPHP内固定架的设计理念，减轻了内固定对骨膜的损伤，更好地保护了骨折断端的血运，从而减少了骨折不愈合和肱骨头坏死的发生；LPHP还具有体积小、操作简单、手术创伤小、对软组织刺激小等优点，术后肩峰撞击危险明显减少。本组研究中，术后优良率达92.2%，未发现断板、退钉、复位丢失、骨折不愈合等现象。临床观察证明，LPHP是治疗老年人肱骨近端骨折较合适有效的内固定方法，笔者的体会是在手术操作中一定要注意以下几点才能使疗效更满意：①术中应用微创技术，最大限度保护组织血运，恢复骨与关节生物力学环境；②保证骨折良好复位，特别要注意大小结节的解剖复位；③正确选择锁定螺钉和加压螺钉的应用，如果需要应用加压螺钉时，要先应用加压螺钉，再应用锁定螺钉；④螺丝钉达肱骨头软骨面下0.2～0.3 cm较为合适，不能穿出软骨下骨[7]；⑤重视肩袖的修复重建；⑥骨缺损严重时必须植骨；⑦术后加强早期功能煅炼。LPHP治疗肱骨近端骨折能取得良好的近期疗效，当然可能随患者活动度的增加，同时由于骨质疏松，远期仍可能出现螺丝穿出肱骨头等并发症[8]。

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