急性有机磷中毒救治的临床分析

丛 娉

（沈阳急救中心沈河分站，辽宁沈阳 110006）

急性有机磷农药中毒（AOPP）是基层医院常见的急危重症，其病势凶猛，发展迅速，在较短的时间内便可致死。其临床过程与患者接触农药种类、中毒方式、服毒剂量、就诊时间、个体差异、救治过程中毒物清除程度、复能剂及抗胆碱药的应用情况都有密切的关系。抢救有机磷中毒必须迅速、及时、准确，给药越早、疗程越短、疗效越好，抢救成功率越高。尽早发现中间综合征（IMS），及早应用机械通气，是救治IMS患者的关键。我院2007～2008年收治有机磷农药中毒21例，现将其救治过程、病情特点及转归总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

21 例中，男6例，女15例；年龄15～69岁，平均33岁。中毒程度分级：轻度中毒13例，中度中毒5例，重度中毒3例。中毒药物：敌敌畏14例，对硫磷（1650）4例，其他3例；服敌敌畏量最多者200 ml，最少者20 ml，大多数在100 ml左右。

1.2 抢救方法

急性有机磷中毒为常见急症，其病情凶险，病死率高，因此，及时正确进行抢救是降低病死率及后遗症的关键。

1.2.1 消除毒物

立即将患者移离中毒现场，脱除污染衣服，用肥皂水或清水彻底清洗污染的皮肤、头发、指（趾）甲；眼部受污染时，迅速用清水或生理盐水清洗。

1.2.2 快速正确洗胃

凡口服中毒者一律洗胃，在未明确何种农药中毒情况下一律以温水洗胃，洗胃的时间一定要在大剂量使用阿托品之前，洗胃需反复进行，直至抽出液颜色变清、无大蒜味为止，洗胃液总量在15000～25000 ml，水温控制在35℃左右，重者可加量。洗胃时应注意体位（以左侧卧为主），头偏向同侧，以防呕吐物误入气管，洗胃同时进行静脉给药。洗胃结束后经胃管注入甘露醇或石蜡油导泻。

1.2.3 行间断洗胃

必要时可进行间断洗胃，即在洗胃完毕，导泻后行间断胃部灌洗3 d。第1天，以生理盐水500 ml，每2小时 1次经胃管注入；第3天，每4小时1次；第3天，每8小时1次后停止，灌洗液均经负压吸引器引流出体外[1]，可大大降低病死率。

1.2.4 正确使用解毒药

1.2.4.1 抗胆碱药 应遵循“早期、足量、反复使用”的原则，快速达到“阿托品化”是抢救成功的关键。①轻度中毒：开始2～5 mg静注，每15～30分钟 1次，阿托品化后0.5～2.0 mg肌注，每 2～6小时1次，疗程3～5 d。 ②中度中毒：开始 5～10 mg静注，每15～20分钟1次，阿托品化后逐渐改为1～4 mg肌注或静注，每 1～6小时 1次，疗程 5～7 d。 ③重度中毒：开始 10～20 mg静注，每10～15分钟1次，阿托品化后渐减量，延长间隔时间，疗程7～10 d[2]。应该指出，每个个体“阿托品化”所需剂量不同，应该密切观察病情，正确判断，防止阿托品过量而中毒[3]。治疗过程中如出现瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤干燥、心率100～120次/min、肺部啰音显著减少或消失、呼吸恢复、昏迷者开始清醒等表现，即应考虑已达“阿托品化”。

1.2.4.2 胆碱酯酶复活剂 ①阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗中枢抑制有效。但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用[4]。因此应及时用足量胆碱酯酶复活药，以防胆碱酯酶老化，影响疗效。②用药方法。轻度：解磷定0.4 g静滴，必要时每2小时重复1次；中度：0.8～1.2 g缓慢静滴，以后每小时静滴0.4 g，共4～6 h；重度：解磷定1.2～1.6 g稀释后缓慢静滴，0.5 h后再注射1次，以后每小时0.4 g静滴，共6 h，好转后停药[5]。或待病情好转后逐渐减少给药次数，至全血胆碱酯酶活力恢复至正常的60%以上时停药。

1.2.4.3 对症治疗 注意保持吸道通畅、吸氧，必要时行气管插管及机械通气，适量应用中枢兴奋剂；高热者行物理降温，预防脑水肿可用甘露醇、肾上腺皮质激素、利尿剂等;抽搐者用安定，及时处理心律失常及可能发生的心衰，保护肝、肾功能，有条件者行血透治疗。血液灌流可清除吸收入血液的有机磷，并可清除急救过程中过量的阿托品，在给予一般内科急救后患者生命体征相对稳定，肺水肿消失即可进行。血液灌流后注意补充阿托品。对中毒时间久且胆碱酯酶活力明显下降的患者可给予输注鲜血，可迅速补充胆碱酯酶。

2 结果

21 例患者中，18例治愈出院，3例死亡，死亡率为14.3%，与有机磷中毒病死率的相关报道一致[6]。死亡患者中，1例突发呼吸心跳骤停，1例消化道大出血，1例呼吸衰竭。

3 讨论

有机磷农药是毒性强的化学药物之一，可通过皮肤黏膜、消化道、呼吸道侵入人体，其中毒机制是抑制了胆碱酯酶的活性，造成组织中乙酰胆碱积聚，而产生中毒症状，患者常因即刻症状轻未及时洗胃，就医路途远，使毒物吸收增多，中毒程度加重，服有机磷同时饮酒者，能促进毒物吸收，使中毒病情加重，抢救不及时而死亡。因此，必须及时有效地抢救有机磷中毒。要对各乡、村卫生所医生进行急救知识的培训，提高医生急诊急救水平，这是降低有机磷中毒死亡率的重要举措之一。抢救急性有机磷中毒成败的关键因素有：①洗胃是否及时彻底。②抗胆碱能药物和胆碱酯酶复能剂早期、足量使用，使患者迅速达到阿托品化，并注意减量问题。③采取综合治疗，预防并发症。抢救有机磷急性中毒应就地抢救，避免因转送而延误抢救，及时洗胃、反复洗胃、导泻以减少毒物吸收，早期应用胆碱酯酶复能剂，使被抑制的胆碱酯酶重新恢复活力，抗胆碱能药物拮抗有机磷的中毒症状。对饮酒后服有机磷者有条件的最好能做血液透析，从而增加抢救的成功率。若能及时做血浆置换，把红细胞做体外洗涤并做体外增氧，可提高红细胞的活性和变形性，以加速血流速度，改变血淤状态，促使毒物排出，减少应激反应。对于重症中毒患者采用换血疗法，从改善血液内环境的角度看，应该也是较好的抢救治疗方法。有实验结果表明，安定在AOPP治疗中，与阿托品及复能剂的作用机制环节不同[7]，有很高的临床价值，其作用可能表现在以下几个方面：①通过减少中枢神经细胞胆碱酯酶的释放，促进中枢性抑制性递质GABA的释放，促胆碱能神经细胞超极化，减少胆碱酯酶的释放；②减弱脑干网状结构对脊髓反射的易化影响，产生中枢性肌肉松弛，并通过对钙通道的阻滞，有选择性抑制运动神经末梢异常冲动的发放，可以改善肌颤，对预防和减轻IMS很有帮助；③保护神经肌接头及钙通道正常，起到保护心脏、调整心律的作用；④其镇定作用能使患者情绪稳定，得到很好的休息。但安定应用于临床实践中有待进一步观察和研究。

在有机磷中毒救治过程中要全面分析，重视综合治疗，正确处理每一环节。尤其对呼吸困难者应及早给氧，保持呼吸道通畅，必要时给予气管插管呼吸机辅助呼吸。要正确认识与评价阿托品化指征。掌握解毒剂的应用时机及毒副作用。

[1]朱士彦,张骥,代燕,等.间断胃部灌洗抢救有机磷农药中毒的疗效观察[J].临床急诊杂志,2003,4(5):24.

[2]余光华.内科实用治疗学[M].成都:四川科学技术出版社,1996:260.

[3]徐叔云.临床药理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000:451.

[4]陈灏珠.内科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1999:855.

[5]余光华.内科实用治疗学[M].成都:四川科学技术出版社,1996:260.

[6]陆一鸣.急症与急救[M].北京:人民卫生出版社,2004:132-134.

[7]孟昭全.实用农药中毒急救[M].北京:人民卫生出版社,2004:452-461.