瘢痕子宫前置胎盘子宫切除4例分析

王文霞

（河南省安阳市第三人民医院，河南安阳 455001）

随着剖宫产率的上升，瘢痕子宫再次剖宫产率也逐年上升，而瘢痕子宫合并前置胎盘的处理更成为产科非常棘手的难题。术中、术后出血是最严重的并发症，且出血往往难以控制，多数以切除子宫作为最后的止血方法，而子宫切除的时机至关重要。现将我院2005年1月～2008年12月瘢痕子宫前置胎盘剖宫产术中、术后大出血4例行子宫切除术的情况分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

4例患者年龄22～35岁，平均28.5岁。孕3产1，2例；孕3产2，1例；孕5产2，1例。患者均有1次以上剖宫产史，其中，1例为足月剖宫产1次，孕4月剖宫取胎1次；孕足月2例，孕34周1例，孕35周1例；剖宫产术后满2年的3例，不足2年1例。4例均因产前出血入院。

1.2 临床表现

患者均有术前少量或大量阴道出血病史，产前均常规做B超，确诊为前置胎盘，术中发现胎盘粘连、部分植入2例，子宫收缩乏力1例，1例术后出血、弥散性血管内凝血（DIC）；3例术中出血量2000～3800 ml，术后出血1例无法准确估计出血量，术中及术后共输红细胞悬液42 U，血浆4200 ml，血小板3个治疗单位，冷沉淀2 U。

1.3 治疗方法

采用宫缩剂，舌下含化或肛门内放入米索前列醇（由台下助产士操作），手法按摩子宫，热盐水纱布压迫及止血和宫腔填塞纱条、加阴道内填塞纱条，其中1例行“背包带”式缝合，出血仍无法控制。4例均行子宫切除术，给予输血、输液、止血、抗感染及对症治疗，标本送病理检验。其中1例有2次剖宫产史者，术中出血估计为800 ml，院前出血估计约300 ml，胎盘部分植入，子宫下段菲薄，行宫腔填塞加阴道内纱条填塞后，阴道出血停止，送回病房后3 h再次阴道出血，呈持续性，伴休克，DIC早期，立即输血、补液，重入手术室，在全麻下行子宫次全切除术，术中宫颈残端渗血无法控制，以5块纱垫填塞腹腔后关腹，放置腹腔引流管引流。术毕1 h腹腔引流液为血性，量逐渐增多，并伴有阴道持续出血，再次开腹，见宫颈残端出血，为弥漫性，遂以1号可吸收线间断缝合宫颈残端，并以“强生”止血纱布及凝胶覆盖出血面，止血成功，术中、术后共输红细胞悬液42 U。

2 结果

3例患者均于术中行子宫次全切除术，术后输血、补液、抗感染治疗，住院7～10 d痊愈出院。出院后2～6个月，恢复良好，未出现并发症。1例送回病房后再出血患者，经过1次子宫次全切除及1次开腹止血后，出血控制，经过输血、补充凝血因子、补液抗感染等治疗，共住院16 d，痊愈出院，无并发症及合并症。

3 讨论

前置胎盘是妊娠晚期产前出血的主要原因之一，目前多采用剖宫产结束分娩，剖宫产术中、术后出血一直是最严重的并发症，处理起来非常棘手。尤其是瘢痕子宫剖宫产，往往胎盘附着在前次剖宫产切口边缘或附近，容易合并粘连或部分植入，且子宫下段比较薄弱，有的甚至可以看见羊水或胎发，势必影响子宫收缩，从而导致术中或术后出血。前置胎盘、剖宫产术中大量出血的原因多见于子宫下段胎盘粘连植入或子宫收缩乏力等，胎盘粘连绒毛，穿入子宫壁表层而植入胎盘绒毛穿入子宫壁肌层，因对此刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良而发生[1]。前置胎盘胎盘附着部位，胎盘剥离面活动性血窦出血可采用可吸收线“8”字缝合，热盐水纱布压迫止血，局部可喷凝血酶和肾上腺素，大面积渗血的，可采用宫腔填塞纱条止血。对于子宫收缩不好的，还可行阴道内同时填塞纱条压迫止血的方法[2]。如上述方法均无效，应尽早行子宫切除术，以免出血过多。前置胎盘可引起子宫肌层渗血，在胎儿剖宫产娩出后，采用手法按摩子宫壁[3]。子宫下段和子宫体分别注射缩宫剂、米索前列醇200 μg放入肛门，宫腔填塞纱条可以直接压迫止血，以上方法都无效者在输血同时行次全子宫切除术，可挽救产妇生命。搞好计划生育，推广避孕，防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎，严格把握第一次剖宫产指征，降低剖宫产率。加强经期、孕期卫生宣传及产前检查，加强孕产妇管理及宣教，对妊娠晚期出血，无论量多少均必须就医，做到及时诊断，正确处理。对于瘢痕子宫再次剖宫产者，术前一定要做B超，弄清胎盘附着部位，术中尽量避开原来切口，尽量避开胎盘，术前备血，术中或术后及时足量输血，避免出血导致并发症的发生。

[1]薛建华.剖宫产大出血次全子宫切除术临床分析[J].中华健康卫生杂志,1998,9(1):8.

[2]王文霞.宫腔纱条填塞治疗产后出血止血困难效果观察[J].中国乡村医药,2008,5(30):69-70.

[3]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,1996:26.

[4]林锦莲.产后出血子宫切除10例分析[J].广东医学院学报,2005,23(3):121-122.