骨盆骨折临床诊断和治疗研究进展

王照卿

（广西壮族自治区河池市第一人民医院骨科，广西河池 546300）

骨盆骨折多由高能量损伤所致，死残率高，其治疗以往多使用保守疗法，随着影像学技术的发展及对骨盆解剖结构和生物力学的深入研究，积极主动的手术治疗逐渐被应用。现将骨盆骨折的诊断和治疗研究进展综述如下：

1 骨盆骨折的诊断

1.1 X线检查

X线检查操作简单、方便，是诊断骨盆骨折的常规手段，检查时应进行髂骨关节前后位、骨盆双斜位及出口位和入口位等多个方位的骨盆影像，以减少误诊、漏诊。Steven等[1]研究认为入口位能反映骨盆环的完整性及半骨盘环的前后移位情况，若显示骶髂关节骨折和脱位、半骨盆向后或上方移位1.0 cm以上则提示半骨盆骶髂及骨间韧带损伤；而出口位X线片在骶骨、髂骨翼、髋臼及髂耻隆突起部的骨折诊断方面更有优势；对于无法确定是否合并髋臼骨折和软骨损伤时可加摄闭孔斜位及髂骨斜位。

1.2 螺旋CT重建

螺旋CT二维多平面重建（MRP）、三维重建（3D）技术是近年来逐渐发展起来的诊断技术，姚小刚等[2]认为螺旋CT及MRP技术能精确显示骨盆解剖结构，同时准确反映骨折部位、移位及脱节情况，20例患者诊断出31处髋臼骨折及6处关节分离、脱位。MPR图像特点是从冠状、矢状或任意斜面逐层观察骨盆，分辨率极高，甚至可以作为骨盆前环、后环骨折的“金标准”[3]。3D CT重建图像只能观察骨质表面，无法深入骨折内部细节损伤，但其在显示骨盆环骨折空间移位方式和旋转畸形方面具有独特优势[4]。随着影像学技术的不断进步，螺旋CT广泛用于骨盆骨折的诊断，并为治疗提供了客观的依据,其表面轮廓重建和容积性重建技术可获得多平面重建图像，以及任意角度旋转的3D立体图像，极大地降低了漏诊率。

1.3 影像学诊断方法对比

谢丽锋[5]报道骨盆骨折病例29例先后采用X线、CT常规扫描和螺旋CT扫描三种方法进行检查，其中，X线检出骨折部位73处，漏诊15处，CT常规扫描为82处和6处，而螺旋CT扫描则检出88处，无漏诊，结果显示螺旋CT扫描能明显提高诊断率。Hufner等[6]报道约有1/3的骨盆损伤患者X线片结果需要CT扫描资料进行修正诊断。任磊等[7]分析25例骨盆患者的完整X线片和螺旋CT影像资料，发现X线诊断与最终诊断一致11例 （44%），而螺旋 CT检查14例（56%），认为在骶骨、髋臼骨折和骶髋关节脱位方面诊断率螺旋CT更有优势。目前多数学者认为X线检查是骨盆骨折最基本的常规检查方法，对于严重的骨盆骨折，应及时进行CT常规扫描，而螺旋CT扫描则是未来骨盆骨折的发展方向，能更好地指导临床诊断和治疗。

2 前期急诊处理

严重的骨盆骨折患者常合并失血性休克或脏器损伤等并发症，早期应及时采取紧急措施，急诊的原则为：首先救治危及生命的失血性休克及内脏损伤等并发症，再处理骨盆骨折，发生实质性脏器损伤或脏器破裂时，均应在抗休克的基础上快速、及时、有效地治疗[8]。采取正确的止血措施是严重骨盆骨折急诊处理的关键，胡章明等[9]应用髂内动脉栓塞术治疗骨盆骨折导致动脉破裂引发的大出血取得良好的疗效，认为患者在经大量输血、补液后血压仍然持续下降、骨盆骨折整复后患侧足背动脉搏动仍较弱、后腹膜血肿、腰背部血肿迅速增大及开放的伤口难于止血的情况下可行髂内动脉栓塞术。另有报道骨盆夹或骨盆稳定器或外固定架临时固定骨盆是有效止血和缓解疼痛的措施[10]。

3 后续治疗

3.1 保守治疗

保守治疗的特点是安全、可靠，可早期应用。常用治疗方法主要有骨盆悬吊牵引、股骨髁上牵引和手法复位等。钟泳坚等[11]采用三维牵引方法（包括矢向：骨盆悬吊牵引；纵向：沿股骨干纵轴的牵引；横向：经股骨上端的侧方）牵引治疗不稳定型骨盆骨折30例取得良好效果；但保守治疗具有并发症多、致残率高、下肢短缩畸形等缺点，因此,保守治疗一般只用于以下几类骨折[12]：A型骨折、移位＜2.5 cm的B1型骨折和一侧前后环骨折的B2型骨折。

3.2 外固定架治疗

外固定架是用连接棒将固定于髂骨嵴两侧中的几个螺纹针的针夹连为一体，达到固定骨盆环的效果。骨盆骨折尽早使用外固定架进行治疗,可稳定盆腔内压，控制骨盆容积和稳定骨折复位而减少出血。叶添生等[13]提出外固定架治疗骨盆骨折的适应证包括急诊处理所有的不稳定性骨折、B型骨折及部分骨盆伤侧前后侧结构受破坏的C型骨折。孙鲁伟等[14]在常规的外固定架基础上对髂骨螺钉植入操作方法和支架连接方式进行改进，将螺钉固定于髂嵴中间，结果18例骨盆骨折患者术后疼痛显著缓解，疗效良好。

3.3 内固定治疗

内固定手术治疗骨盆骨折尤其是垂直不稳定骨盆骨折在效果及减少并发症等方面优于保守疗法。内固定手术治疗一般是在休克有效纠正、生命体征稳定、全身状况改善后进行。王海章等[15]认为单纯固定前、后环均不能取得满意效果，骨盆前、后环同时固定才能使骨盆环呈几何稳固结构，获得最大的稳定。唐春晖等[16]采用耻骨联合上弧形切口重建钢板螺钉内固定耻骨支骨折、联合分离者15例，骨折愈合良好，骨盆环无畸形，临床效果满意。孙换强等[17]以微创经皮内固定治疗不稳定性骨盆骨折，先用空心钉经皮固定耻骨上支，再用空心钉经皮固定骶髂损伤、骶骨纵形骨折及髂骨后部的纵形骨折，患者骨愈合良好。内固定治疗法是治疗不稳定骨盆骨折实用、有效的方法，但存在创伤大、风险大、技术条件要求高的缺点，临床应用受到一定的限制。

4 分析与展望

综上所述，骨盆骨折损伤严重、并发症多，死亡率高，对于稳定型骨盆骨折可选择保守疗法治疗，不稳定型骨折则可考虑使用内固定或内固定与外固定架相结合治疗，同时在减少创伤、并发症及死亡率等方面还有很多需要解决的问题，有待更进一步的研究。以CT为引导的内固定技术为研究者提供了新的研究方向，而传统C形臂X线机透视技术将受到挑战。

[1]Steven AO,Andrew NP.Assesssment of pelvic ring stability after injury[J].Clin Orthop,1996,329:15.

[2]姚小刚,蒋奕,陈伯超,等.螺旋CT及多平面重建技术在骨盆骨折诊断与治疗中的应用[J].成都医药,2002,28(4):207-208.

[3]Taguchi K,Anno H.Hight temporal resolution for multislice helical computed tomography[J].Med Phys,2000,27(5):861-872.

[4]练旭辉,陈忠,叶文钦,等.螺旋CT三维及多平面重建在骨盆骨折中的临床应用[J].中国医学影像技术,2005,21(5):763.

[5]谢丽锋.骨盆骨折的各种影像学检查方法对比分析[J].临床医学,2009,29(11):84.

[6]Hufner T,Geerling J,Gansslen A,et al.Computer assisted surgery for pelvic injuries[J].Chirury,2004,75(10):961-966.

[7]任磊,范磊,孙永青.128层螺旋CT在骨盆骨折诊断与治疗中的价值[J].实用骨科杂志,2008,14(4):197-199.

[8]张龙君,任培土,叶锋,等.严重骨盆骨折的急诊治疗[J].中华创伤杂志,2007,23(8):627.

[9]胡章明,姚宜斌,汪国祥,等.骨盆骨折大出血的急诊动脉栓塞治疗[J].生物医学工程与临床,2009,13(5):413.

[10]Bellabarba C,Ricci WM,Bolhofner BR.Distraction external fixation in lateral compression pelvic fractures[J].JOrthop Trauma,2006,20(1):7.

[11]钟泳坚,丘青中,李豫明.三维牵引治疗不稳定型骨盆骨折30例[J].陕西中医,2010,31(1):59.

[12]荆建新,陈代全,赵天礼,等.不稳定骨盆骨折的内固定治疗[J].创伤外科杂志,2009,11(1):81.

[13]叶添生,张平,张寅权,等.外固定架在严重骨盆骨折救治中的应用[J].临床军医杂志,2008,36(5):749.

[14]孙鲁伟,任志富,李垂青,等.改良三维骨盆外固定架对不稳定性骨盆骨折疼痛的影响[J].创伤外科杂志,2010,12(1):75.

[15]王海章,吴文元,魏金栋,等.经皮内固定治疗骨盆环损伤[J].中国骨伤,2009,22(4):305.

[16]唐春晖,倪卫东,高仕长.盆环重建内固定治疗骨盆C型骨折[J].重庆医科大学学报,2009,34(11):1612.

[17]孙换强,孔建中,郭晓山.空心钉经皮微创内固定技术治疗骨盆环损伤的疗效评价[J].中国骨伤,2008,21(7):536.