围术期下肢深静脉血栓治疗体会

张伟杰，王 琳，王国涛

（运城市中心医院血管外科，山西运城 044000）

下肢静脉血栓形成是由于各种原因所致的肢体静脉内血液凝聚阻塞而引起的肢体静脉高压综合征，是血管外科常见病和临床常见的并发症之一，其危害性已被人们逐渐认识。外科围术期患者因术前、术中、术后各种原因的影响，易出现下肢深静脉血栓形成，是重要的高危因素[1]。笔者总结了我科2003年1月～2008年12月收治的62例术后下肢深静脉血栓形成患者的资料，将其诊治及体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

62例患者均为术后发病，其中，男28例，女34例；年龄22～71岁，平均49.8岁；妇产科术后15例，骨科术后18例，普外科术后14例，神经外科术后8例，泌尿外科术后5例，胸心外科术后2例，合并高血压19例，糖尿病9例，冠心病11例；左侧下肢58例，占93.5%，右侧下肢4例，占6.5%；中心型4例，周围型9例，其余为混合型；病史为2 h～26 d，其中3 d内患者占46.8%。15 d后患者占29.0%。本组病例为住院患者，均有明确的临床表现，并经彩色多普勒超声检查证实，其他检查包括D-二聚体、血常规、肝肾功、血流变、凝血系列等。

1.2 方法

所有患者经诊断明确，即给予卧床休息，抬高患肢，除5例有活动性出血患者外均给予低分子肝素抗凝（以0.01 ml/kg，皮下注射）同时给予祛聚、消肿及对症治疗，疗程为2～3周。另有24例患者结合临床评估给予尿激酶溶栓治疗1周。5例活动性出血患者及19例中心型或混合型患者行下腔静脉滤器植入术以预防致命性肺栓塞。抗凝治疗者同时口服华法林并监测国际标准化比值（INR），当INR达2～3，停用低分子肝素。口服华法林至少6个月，并根据病情决定是否继续，服药期间监测INR维持2～3。下床活动后使用医用循序减压袜。临床治疗期间测量膝下10 cm水平周经差变化，并观测生命体征及有否胸痛、气促、咯血等。

1.3 临床判断标准

笔者以患者膝下10 cm水平测量两侧周经差及下床活动（正常步速1 km）后有否酸胀、沉重感为临床判断标准，治愈：周经差≤1 cm，活动后无酸胀沉重感。显效：周经差≤2 cm，和（或）活动后轻度酸胀沉重感。有效：周经差≤3 cm，活动后有明显酸胀沉重感。无效：周经差＞3 cm。

2 结果

本组患者中，治愈10例，占16.1%；显效43例，占69.4%；有效7例，占11.3%；无效2例，占3.2%，总有效率达96.8%。溶栓治疗患者无出血并发症，未行下腔静脉滤器者有4例出现肺栓塞症状，经内科保守治疗痊愈。行下腔静脉滤器患者中无肺栓塞发生。无死亡病例。

3 讨论

下肢深静脉血栓形成（DVT）是血管外科常见病，其与肺栓塞（PE）被统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。PE是临床上导致死亡的重要原因之一，占住院患者死亡的15%左右，而有95%以上PE患者的血栓来源于下肢DVT[2]。近年来已越来越受到临床医生的重视，而外科围术期是下肢DVT的易发阶段。侯玉芬等[3]总结了320例下肢DVT，术后患者达23.4%。

早在1956年Virchow就提出了DVT形成的三大诱因[4]即静脉内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态，一直受到医学界广泛认可。外科围术期存在着各种导致DVT的因素：①术中、术后患者卧床、下肢制动及麻醉影响，血管扩张、肌张力减退均导致小腿肌泵功能减退，下肢血流缓慢、血液瘀滞。②术中、术后破坏的组织和渗出液可激活内、外源性凝血系统，使血液中凝血因子增多，血液凝固性增高。③手术、疼痛等应激反应可激活凝血因子，纤维蛋白原激活物增多，血小板增高且黏附性集聚性增高。④术前、术后因禁食、禁水或因疼痛等饮食不足，补液不足致血液浓缩、血液高凝。⑤止血药物的使用，可促进血栓的形成。

围术期深静脉血栓形成治疗的目的是处理深静脉中形成的血栓，预防血栓栓塞事件和血栓复发[5]。抗凝治疗是DVT的标准治疗，正规的抗凝治疗包括抗凝、溶栓、祛聚。抗凝治疗的最大风险为出血，特别是脑出血。围术期DVT治疗存在问题在于是否有抗凝、溶栓禁忌，故应首先明确有否活动性出血，如否仍考虑有否出血倾向及其他禁忌等。做到正确评估，避免并发症的发生。本组患者经正规抗凝溶栓治疗，无出血等并发症且疗效满意，总有效率达96.8%。

肺栓塞是下肢DVT的严重并发症，植入下腔静脉滤器已被证明是一种安全有效的预防措施，而植入指征缺乏统一标准。多数学者推荐对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。本组患者中植入的对象是有抗凝禁忌者和有近端DVT而患者主动要求植入者，并被证实可有效预防肺栓塞。

总之，笔者认为围术期须采取相应措施预防深静脉血栓。结合临床实践，提出对外科医师的一点建议：①术前正确评估患者发生DVT的危险分级，并根据分级采取不同的预防措施即机械预防和药物预防。②术前、术中、术后注意充分补液，避免脱水，血液浓缩。③术后鼓励患者早期下床活动或床上活动，特别是踝关节屈曲运动。④术中充分止血，避免依赖于术后使用止血药物。⑤术后密切观察，如患者出现下肢疼痛、酸胀、肿胀等及时会诊，做到早发现、早诊断、早治疗。

[1]张柏根,薛冠华.深静脉血栓的病因及高危因素[J].中国实用外科杂志,2003,23(4):197-200.

[2]HENRY JW.Prevalence of acute pulmonary embolism in central and subseymental pulmanary arteries and relation to probabitity interpretation of ventilation/perfusion lung scans[J].Chest,1997,111(5):1241-1245.

[3]侯玉芬,张玥,程志新,等.下肢深静脉血栓形成320例病因分析[C].全国中西医结合周围血管病专题研讨会,2005:41-43.

[4]张培华.临床血管外科学[M].北京:科学出版社,2003:494.

[5]吴新民.围术期深静脉血栓形成[J].临床外科杂志,2006,14(1):22-26.