急性毒蕈中毒致多器官功能衰竭4例报道

李锦春，戴 梅，郑文萍

（昆明医学院第一附属医院，云南昆明 650032）

我院于2008年6～8月收治了4例急性毒蕈中毒导致多器官功能衰竭的患者，现报道如下：

1 临床资料

例1，女，36岁，食用野生蕈150 g，食后3 h出现恶心，频繁呕吐数次，伴乏力纳差。次日就诊于当地医院，予输液治疗，呕吐好转。第3天出现巩膜、皮肤黄染。第5天入院，入院时脉搏114次/min，呼吸35次/min，一般情况差，意识模糊，GCS评分10分，皮肤、巩膜黄染。 查血常规：WBC 13.2×109/L、N 93.3%，尿常规：BLD（++），BIL（++），PRO（+++），RBC（+++）/HP，大便隐血阳性。血生化：AST 7793 U/L，ALT 9997 U/L，总胆红素 275.6 μmol/L，肌酐 108 μmol/L，尿素氮 6.01 mmol/L，血氨 103 μmol/L、CK 650 U/L、LDH 2100 U/L、Na+127 mmol/L、Cl-93.5 mmol/L，PT 28.5 s，APTT 129.3 s，FIB 0.48 g/L。血气分析：pH 6.87，SpO2130 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），SpCO250 mm Hg，HCO3--14.1 mmol/L，EB-22.6 mmol/L，乳酸 9 nmol/L。B超示：急性肝损，右侧胸腔、腹腔积液。入院后19 h死亡。

例2，男，59岁，食用自采野生蕈200 g，食后10 min出现腹部不适，呕吐数次，食后5 h到当地医院就诊，行洗胃、输液治疗。10 h开始出现腰腹部疼痛，出汗，腹泻水样便7次，鲜血尿3次。食蕈后24 h入院，入院时意识模糊，GCS评分11分，脉搏120次/min，呼吸28次/min，肝肾区叩痛。查血常规：WBC 28×109/L，N 91.8%；尿常规：BLD（+++），PRO（+++）；血生化：肌酐 167.8 μmol/L，尿素氮 9.63 mmol/L，CK 40940.9 U/L，CK-MB 19104.3 ng/L，LDH 1661 U/L，AST 1716.1 IU/L，ALT 591.1 IU/L，丁酸脱氢酶1672 IU/L，凝血四项正常。36 h时复查血生化：总胆红素 24.7 μmol/L，AST 2312 U/L，ALT 757 U/L，CK 6250 U/L，CK-MB 4622 ng/ml，LDH 2102 U/L，Ca-I 14.7ng/ml；血气分析：pH 6.92，SpO2120mm Hg，SpCO255 mm Hg，HCO3--12.3 mmol/L，EB-20.1 mmol/L，血氨 90 μmol/L，乳酸4.4 nmol/L。入院后21 h死亡。

例3，男，68岁，食用自采野生蕈100 g，约10 min后出现腰腹部疼痛，呕吐数次，腹泻不成形大便3次。曾就诊于当地医院，进行洗胃、输液治疗。食蕈后23 h转入我院，入院时一般情况差，意识清楚，腹部轻压痛。查WBC 15.3×109/L，N 89.7%，PT 19.8 s，ALT 144 U/L，AST 430 U/L，CK 17863 U/L，CK-MB210ng/ml，LDH498U/L；血气分析：pH6.84，SpO2120mmHg，SpCO280 mm Hg，HCO3--13.1 mmol/L，EB-21.7 mmol/L，乳酸10.8 nmol/L，呕吐物隐血阳性，凝血四项正常。入院后13 h死亡。

例 4，男，43岁，与病例3同食野生蕈 100 g，约 10 min后出现腹部疼痛，频繁呕吐、腹泻，10～30 min 1次，伴心悸、出汗，尿呈浓茶色，就诊于当地医院行洗胃、输液治疗。食蕈后23h转入我院。入院时意识清楚，全腹轻压痛。查WBC15.8×109/L、N 94.7%，尿常规：BLD（+++），PRO（++），WBC（+）；血生化：CK 28042 U/L，CK-MB 1868.35 ng/ml，LDH 1134 U/L，Ca-I 0.30 ng/L，ALT 377 U/L，AST 1079 U/L，电解质、血气分析正常，凝血四项正常。入院后连续3 d予血液灌流和血液透析，入院后2d胸部CT示:双下肺感染，双侧胸腔积液。入院14 d复查CT示双肺未见异常，CK 482 U/L，CK-MB 117.56 ng/ml，ALT 104 U/L，AST 70 U/L，LDH、Ca-I正常，15 d 后好转出院。

2 讨论

蕈类俗称蘑菇，生长于夏秋多雨季节阔叶带，野生蕈资源丰富，分布广泛，人们以“山珍”赞誉营养丰富、味道鲜美的野生蕈，而喜爱食用之。因其种类繁多，形态特征复杂，有毒种类与食用种类不易鉴别，常因误食造成中毒、死亡。全世界有毒蕈200余种，我国有190余种，极毒者30余种[1]，毒覃中含有多种毒素，一种毒素也能存在于多种毒覃中。已知毒素150余种，有毒蝇碱、蟾蜍素、毒伞肽、毒肽、鹿花蕈素等，可为胃肠毒素、神经、精神毒素、肝肾毒素、溶血毒素等。国内有学者依据不同的临床表现将毒蕈中毒分为5种类型：胃肠炎型、精神神经型、溶血型、中毒性肝炎型、急性肾衰竭型，而将多器官损害者另定为混合型[2]。胃肠炎型、精神神经型、溶血型、急性肾衰竭型如能积极治疗，病死率不高，而中毒性肝炎型毒蕈中毒的病死率可达50%～90%[1]。国外有学者将毒蕈中毒症状分为14种，根据症状出现的时间和损害的靶器官，将毒蕈中毒分为3类：①早期综合征（＜6 h）：神经毒性、消化道毒性和过敏毒性；②晚期综合征（6～24 h）：肝毒性、肾毒性及皮肤肌肉毒性；③延迟综合征（＞1 d）：包括迟发的肾毒性、迟发的神经毒性及横纹肌溶解[3]。

本组4例患者均有5～8个多系统器官受损，都存在胃肠炎症状、肝损，病例1以严重肝损害、肝性脑病、凝血障碍为主，病例 1、2、3 存在严重的酸碱失衡，病例 2、3、4 以肌损伤肌酶升高为主，合并肝损害等情况。入院后均予积极补液、利尿促进毒物排出，保肝、纠正水盐电解质紊乱和酸碱失衡、激素、抗感染、营养心肌、保护胃肠黏膜等治疗，因药源的问题均未用二巯丙磺钠解毒。除病例4外均予气管插管保护气道。

已知的毒肽（amanitins）和毒伞肽（phallo toxins）两大类毒素会导致以肝损害为主的多器官损害，中毒者多因急性肝衰竭致肝昏迷或多器官衰竭而死亡。本组病例未行毒蕈类别鉴定，病例1以肝损害、肝性脑病为主要表现，多考虑为这两类毒素中毒所致。

肌酸激酶（Creatine Kinase CK）主要存在于骨骼肌、心肌，其次存在于脑、平滑肌等细胞的胞质和线粒体中，正常人血清中CK含量甚微。当上述组织受损时CK进入血液，则含量可明显增高。有报道称口蘑属毒蕈（Tricholoma equestre）中毒导致横纹肌溶解、血清肌酸激酶升高致中毒性肌病，认为是毒素直接损害横纹肌而导致肌酶升高[4]。病例2、3、4以肌损伤肌酶升高为主，病例2的血清肌酸激酶（CK）高达40940.9 U/L，Ca-I 14.7 ng/ml亦升高，存在心肌和骨骼肌损害。病例3、4的CK值远大于CK-MB值，存在骨骼肌损伤或溶解，但不排除合并胃肠平滑肌损伤，此作用机制尚不明确，可能是毒素直接损害肌细胞所致。

血液净化是治疗急性重症毒蕈中毒的一种有效方法，血液灌流和血液透析结合，既能有效清除毒蕈毒素，又能维持内环境稳定，明显降低死亡率[5]。血液灌流不仅能清除游离的毒蕈中、大分子物质，而且也能将与蛋白质结合的毒素吸附出来；血液透析将小分子物质清除，纠正水电解质酸碱失衡，从而有利于维护细胞生理功能和机体内环境稳定。应尽早在24 h内行血液灌流，并根据具体情况给予不少于3次，疗效较好[6]。病例2、3均拟行血液灌流和血液透析，但因患者病情恶化，未能实施。病例4运用两者联合救治，有效地清除毒蕈毒素，阻断肌细胞坏死进程，明显降低肌酶和肝功能的生化指标，改善了预后。该组患者病情危重，基层医院无条件及时行血液灌流和血液透析，以及转到我院的时间较晚（发病23～120 h），在一定程度上贻误了治疗的时机，4例仅1例存活。

毒蕈中毒的治疗目前尚无特效药物，所以积极宣传毒蕈科普知识，加强人们识别毒蕈的能力，不随便采摘、食用不熟悉的野生蕈十分重要。一旦诊断毒蕈中毒应及时采用催吐、洗胃、导泻等方法，以迅速排出未吸收的毒物[6]，对急性毒蕈中毒多系统器官衰竭的患者应积极补液、利尿促进毒物排出，用巯基类络合药物解毒，予保肝、纠正水盐电解质紊乱和酸碱失衡、激素、抗感染、营养心肌、保护胃肠黏膜等治疗，尽早联合应用血液灌流与血液透析治疗，改善预后，提高生存率。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2005:844-846.

[2]任成山,王伟强,徐梓辉,等.毒蕈中毒3638例临床分型的探讨[J].中华内科杂志,2007,46(3):229-232.

[3]Diaz JH.Syndromic diagnosis and management of confirmed mushroom poisonings[J].Crit Care med,2005,33(2):427-436.

[4]Bedry R,Baudrimont I,Deffieux G,et al.Wild-mushroom intoxication as a cause of rhabdomyolysis[J].N Engl J Med,2001,345(11):798-802.

[5]董春玲,杨庆春,国春玲.血液灌流联合血液透析治疗重症毒蕈中毒的临床观察[J].实用临床医药杂志,2005,9(8):76-77.

[6]姜涛,张颖,胡志林,等.血液净化治疗18例毒蕈中毒的疗效观察[J].内科急危重症杂志,2008,14(5):274.