胸腺瘤合并重症肌无力29例临床治疗分析

2010-02-17 15:46:04吴波猛梁雄烈
中国医药导报 2010年21期
关键词:危象肌无力腺瘤

吴波猛,梁雄烈,方 宁,陈 莹

(广东省高州市人民医院普胸外科,广东茂名 525200)

胸腺瘤(thymoma)是最常见的纵隔肿瘤之一,约占成人纵隔肿瘤的20%,占前上纵隔肿瘤的50%,是前上纵隔最常见的肿瘤[1]。胸腺瘤合并重症肌无力(MG)者,因自身免疫变化而加重了治疗的复杂性,胸腺瘤患者中约15%并发重症肌无力。无论良性或恶性胸腺瘤的治疗,主要是手术切除,胸腺瘤合并MG病情重,危象发生率高,治疗比较棘手,目前,手术治疗已为多数学者达成共识。积极预防,及时诊断,正确处理肌无力危象是手术治疗成功的关键[2]。我院1997年1月~2008年11月共收治经手术治疗的胸腺瘤合并MG患者29例,取得了良好的疗效,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者29例,根据临床症状、经新斯的明试验阳性或肌电图递减试验阳性诊断为MG;根据术前胸部CT、X线、MRI检查及术中探查诊断为胸腺瘤。纵隔肿物1.5 cm×2.0 cm~6.0 cm×4.0 cm。其中,男 10例,女 19例;年龄 25~67岁,平均42岁。病程7个月~11年,平均3年,术前MG症状按改良Osemen分型为:Ⅰ型(单纯眼肌型)8例,Ⅱa型(轻度全身型)5例,Ⅱb型(中度全身型)10例,Ⅲ型(急性爆发型)5例,Ⅳ型(晚期严重型)1例。非浸润性胸腺瘤20例,浸润性胸腺瘤9例。按Masaoka外科临床分期:Ⅰ期16例,Ⅱ期10例,Ⅲ期2例,Ⅳ期1例。

1.2 方法

该组患者均采用胸腔镜辅助前纵隔脂肪清除术。具体手术方法:双腔气管插管静脉复合麻醉,45°侧卧位。首先于腋中线第7肋间做1 cm切口,置入胸腔镜镜头;再于腋前线与锁骨中线中点第4肋间做5~7 cm切口,作孔,以利于胸腺游离和取出标本;先自胸腺右下极开始,以电钩沿肿瘤边缘切开术侧的纵隔胸膜,沿心包表面以吸引器头或小纱布球向上做钝性游离,分离肿瘤与心包间的粘连,遇纤维素条或小血管处则以电刀切断。经充分游离后,瘤体活动度明显增加,无名静脉此时也容易显露。再自无名静脉下缘以超声刀切断胸腺及其静脉,再切除前纵隔脂肪组织,清除心膈角处脂肪时可互换腔镜和手术器械位置,以获得良好视野。对左侧(右胸入路)膈神经前脂肪组织的清除是一难点,其标志为左侧肺门和L6组淋巴结,期间耐心操作,可以达到与正中开胸同样清除效果。此过程中应注意胸腺动脉的止血处理,将肿瘤装入乳胶医用手套中自第4肋间操作孔取出。

1.3 围术期处理

术前充分了解患者的肌无力程度,准确进行临床分型。手术开始前于胸腔镜下进一步评估肿瘤的侵袭性,确保腔镜切除的安全性。所有患者术前口服吡啶斯的明,剂量在120~360 mg/d,重症患者需加用强的松15~60 mg/d,仔细观察胆碱酯酶抑制剂和免疫抑制剂等药物的剂量、治疗效果和副作用情况,至病情稳定14 d~4周后,选择在剂量应用最小、症状最轻的时机行手术,本组术前无肌无力危象发生。对药物用量较大但效果不明显者,适量加用丙种球蛋白等免疫调节剂以及进行血浆交换疗法来改善症状。术后按术前剂量应用抗胆碱酯酶药或加用强的松从胃管定时定量内注入,清除呼吸道分泌物,保证呼吸道的通畅,预防和控制肺部感染,营养支持治疗。

1.4 疗效判断标准

随访1~6年,按Mondon标准[3]来判断疗效,完全缓解:术后症状完全消失,停止服用药物,肌力恢复正常;改善:症状减轻,用药量较前减少;无效:症状无改善或加重,用药量与术前相同或加量。

2 结果

术后29例均得到随访,随访时间1~6年,平均3年。治疗效果:MG症状完全缓解17例(58.6%);MG症状缓解9例(31.0%),MG 症状无变化 3例(10.3%);无一例死亡,总有效率为89.7%。Masaoka分期中,Ⅰ期和Ⅱ期患者3年的生存率分别为 92.6%、88.7%,高于Ⅲ期(29.6%)和Ⅳ期(0)。

3 讨论

近年来,胸腔镜手术已经成为有效治疗胸腺瘤合并MG的重要手段。随着围术期处理及手术方法的改善,手术治疗胸腺瘤合并MG的有效率已接近80%。虽然手术不能立即消除MG症状,但手术切除胸腺瘤仍是目前治疗胸腺瘤合并MG的主要方法[4]。我院主要采用胸腔镜手术,也取得了不错的疗效。经手术治疗,17例症状完全缓解,9例改善,总有效率为89.7%,术后发生并发症的机会也大大减少,因此,胸腔镜手术治疗已为多数学者达成共识。值得注意的是,MG危象是胸腺瘤患者术后最易发生的并发症,也是MG胸腺瘤术后死亡的主要原因。合理的围术期治疗是降低术后并发症及后期死亡率的关键,可以提高胸腺瘤合并MG患者的生存率,因此,完善围术期管理,减少MG危象发生,对提高患者的生存质量具有重要的意义。

[1]Cameron D,Kenneth A.Surgical treatment of thymic tumors[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,2005,17(1):20-26.

[2]蒋迎九,李朝先,向小勇,等.胸腺瘤合并重症肌无力的围手术期治疗[J].广州医学,2002,23(2):276-277.

[3]章镜平,郭伟,薛永生,等.重症肌无力38例外科治疗分析[J].南京医科大学学报,2000,20(3):219.

[4]哈伟杰,温剑虎,张益川.胸腺瘤治疗的现状和进展(附127例临床报告)[J].内分泌外科杂志,2007,1(3):166-168.

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