应避免老年肺结核病与糖尿病的漏诊漏治

王东明

（吉林省第二荣复军人医院，吉林梨树 136502）

近年来肺结核发病率较高，特别是老年肺结核发病率更只得关注，50岁以上患者所占比例逐渐增高[1]。另一方面，老年糖尿病患者肺结核发病率亦随年龄增长而增长。50岁以上的患病率为25.16%，是一般人群患病的3倍[2]。肺结核与糖尿病之间，相互有不良影响，若诊断及时、准确，治疗积极，则预后良好[3]，否则后果严重。

1 临床资料

老年肺结核与糖尿病患者多体质虚弱，免疫功能低下[3]，临床症状多不典型，容易和其他疾病相混淆，极易漏诊，其原因多为医源性，也有患者自身原因。一旦发现经过正规抗结核治疗，病情无明显好转或恶化，持续痰菌阳性者，应警惕是否合并有糖尿病。反之糖尿病患者是否存在肺结核病。

患者1，男，58岁，患肺结核病7年，曾经住院治疗1个月，出院后自服抗结核药，7年来病情反复发作，迁延不愈。近3个月以来出现消瘦、乏力、食欲缺乏，皮肤有瘙痒感，病情逐渐加重，入院前7 d，因气促、咯血而入院。胸部拍片：肺结核空洞，查痰结核菌阳性。尿常规检查：尿糖阳性。空腹血糖8.5 mmol/L。临床诊断：肺结核合并糖尿病。给予抗结核、降糖、抗感染及对症治疗，1个月后痰菌阴性，空腹血糖正常，病情好转。

患者2，男，75岁，因肺结核5年而反复住院治疗3次，每次住院1～2个月，病情稍好转后出院，自行服药。5年来病情迁延不愈，3个月前患者逐渐出现消瘦、乏力、食欲缺乏，在自服抗结核药的同时增加营养。患者在行走时意外将脚扎伤后感染，经抗感染治疗，病情无好转，且逐渐加重，进一步检查：尿糖阳性，空腹血糖8.2 mmol/L。胸片显示结核活动。诊断：肺结核合并糖尿病。经降糖、抗感染、抗结核及对症治疗，临床症状明显改善。

患者3，女，70岁，患肺结核病10年，因咳血、气促2次住院治疗，现病情较稳定，停用抗结核药已1年，无任何结核中毒症状。近4个月以来逐渐出现消瘦、食量增加，口干、饮水及尿量均增多，乏力感明显。复查胸片提示肺结核较稳定，医生以年迈为由未做其他检查。上诉症状逐渐加重，影响日常生活，1个月后再次就诊，尿常规检查：尿糖阳性，空腹血糖9.0 mmol/L。诊断：肺结核合并糖尿病。给予降糖及对症治疗，空腹血糖降至正常，临床症状消失。

患者4，女，65岁，患糖尿病10年，以往无肺结核病史及结核病接触史，平时口服降糖药维持病情，因饮食控制不好，病情一直不稳定。入院前1个月，患者出现干咳、发热（未测温），在当地卫生所按感冒对症治疗，开始疗效尚可，但后效不好并逐渐伴有盗汗、颜面潮红、乏力、发热，体温波动在37.5～38.0℃之间，以午后为重。经放射线胸片检查：见右上肺大片状阴影，密度不均，边缘不清，痰结核阳性，临床诊断：糖尿病合并肺结核。给予抗结核、抗感染及对症治疗，病情无好转，加上身体素质极差，又合并肺内感染及其他脏器损伤，最终死于呼吸衰竭。

患者5，女，60岁，患糖尿病8年，平时服用多种降糖药维持病情，但因平时饮食控制不好，血糖始终不稳定，该患者以往无肺结核病及结核病接触史，近2个月出现间断性干咳，给予止咳、消炎治疗，症状始终无好转，并逐渐伴有发热，测体温37.5℃左右，午后多发，颜面潮红、盗汗、乏力。入院前2 d突发痰中带血，经胸片检查：右上肺可见密度不均，边缘不清，片状阴影，其中可见1.0 cm×1.0 cm透光区，查痰结核菌阳性，诊断：糖尿病合并肺结核。经积极抗结核、降糖及对症治疗，病情得到控制[4]。

2 讨论

老年性肺结核与糖尿病因病程长，患者身体素质弱，病变早期症状多不典型，其临床症状相互掩盖，极易被忽略而漏诊[5]。本文患者1多年肺结核病史，经常在门诊治疗，当出现消瘦、口干、皮肤瘙痒时，医生询问病史不详细，考虑问题不够全面，只注重结核病，忽略了进一步的检查，当患者病情加重、咳血时，才考虑全面检查，未能及时发现糖尿病。患者2肺结核病情一直不稳定，当出现消瘦、乏力等症状时，以为是肺结核引起的症状，如果患者未意外扎伤脚，抗感染治疗效果不好，还不能发现有糖尿病。患者3肺结核病稳定，当出现糖尿病症状时，医生以患者年迈体弱为由，主观臆断，未做其他检查。患者4、5糖尿病病情较重，当出现呼吸系统症状时，未认真对待，只进行一般对症治疗，当患者病情加重、咯血时，才考虑进一步检查、延误了诊断、治疗时机，其中患者4因病情重而死亡。

以上病例提醒医生，在临床工作中遇到老年肺结核病或糖尿病患者，都要提高警惕，不论患者病情是否稳定，都应该定期检查空腹血糖或做胸部放射线检查。及早发现病情变化，认真对待，全面分析病情，及时诊断、治疗，不可主观臆断，贻误病情。另外，不论是结核科医生还是内分泌科医生，对肺结核病和糖尿病都应该熟练掌握其诊断和治疗，避免漏诊漏治。

[1]邓伟吾.老年肺结核与糖尿病[J].中华结核和呼吸杂志,1982,5(6):344.

[2]钟学礼.老人的糖尿病[J].上海医学,1981,4(2):42.

[3]刘同伦.实用结核病学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1987:411-419.

[4]田园,王珂.糖尿病专病疗养的饮食管理[J].中国疗养医学,2010,19(3):220-221.

[5]宋光明.老年人肺结核30例临床分析[J].中国现代医生,2007,45(12):68-69.