临床药师参与反流性食管炎患者治疗体会

杨纪英

（山东省临沂市人民医院，山东临沂 276003）

反流性食管炎是由于食管、胃动力异常导致胃、十二指肠内的食物反流到食管引起烧心等症状，是一种常见的消化道疾病。现将笔者参与治疗的1例反流性食管炎患者的体会总结如下，就临床药师开展工作的切入点与同行们进行探讨。

1 一般资料

患者为女性，67岁，主因间断反酸、烧心3年余，加重5 d入院。病史：患者于2008年无明显诱因出现间断反酸、烧心，以进食硬质食物后为著，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，口服抑酸药物后症状可缓解。2010年1月5日进食生冷食物后再次出现反酸、烧心，且症状较前加重，伴恶心、呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，就诊于当地医院，给予抗感染、抑酸等对症支持治疗，症状无明显缓解。自发病以来，精神尚可，食欲较差，二便正常，体重未见明显变化。体格检查：未见明显异常。 辅助检查：血常规 RBC 3.42×1012/L，HGB 107 g/L；胃镜示反流性食管炎；腹部B超示未见异常。诊断：反流性食管炎（重度）。主要治疗药物：注射用埃索美拉唑钠40 mg ivgtt，qd（后改为埃索美拉唑镁肠溶片20 mg po，bid）；铝碳酸镁片1.0 g po，tid；多潘立酮片 10 mg po，tid。

2 讨论

根据2006年8月我国胃食管反流病专家共识意见，反流性食管炎的药物治疗原则：减轻或消除胃食管反流的症状，预防和治疗重要并发症，防止胃食管反流的复发。该患者反流性食管炎为重度，故选择抑酸药、黏膜保护剂、促动力药物联用的治疗方案，以达到迅速缓解症状、快速治愈食管炎的目的[1]。

抗酸治疗是反流性食管炎治疗的重要环节，抗酸治疗的主要治疗目的是减少胃酸分泌和抑制胃蛋白酶的自身消化作用，改善症状，促进受损食管部位的愈合。

抗酸剂分为抗酸药和抑酸药。抗酸药为一类弱碱性药物，口服后能与胃酸反应，形成盐和水，从而使胃液pH升高。某些抗酸药除能中和胃酸外，可能还有促进黏膜前列腺素分泌，结合表皮生长因子、刺激黏液及碳酸氢盐分泌、增强黏膜屏障、促进黏膜血流、结合胆盐、抑制胃蛋白酶活性等作用。抗酸药分为可溶性抗酸药（如碳酸氢钠）和不溶性抗酸药（如碳酸钙）。

抑酸药包括H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI）。第一代的H2受体拮抗剂是西咪替丁，相继出现雷尼替丁、法莫替丁等。H2受体拮抗剂抑酸作用较强，可显著抑制基础及组织胺、五肽胃泌素、餐食等刺激的胃酸分泌，但H2受体拮抗剂可抑制肝药酶，影响经相同酶系代谢的药物的作用，而与较多的药物产生相互作用。对胃食管反流病，轻症患者可首选H2受体拮抗剂或H2受体拮抗剂联合促动力药，但该患者胃镜提示反流性食管炎D级，病情为重度，不适合应用H2受体拮抗剂抑酸治疗，应选用抑酸作用强而持久的PPI。

PPI即H+-K+ATP酶抑制剂，其抑酸原理是能抑制壁细胞泌酸的最后环节H+-K+ATP酶的活性，使H+不能由壁细胞胞内转运到胞外，在胃腔内形成胃酸。由于H+-K+ATP酶的半衰期比较长，因此PPI抑酸作用可持续18～24 h以上。因其抑酸作用强而持久，对肝药酶的影响小[2]。

PPI在药代动力学和药效学等方面高度依赖肝脏细胞色素P450（CYP）同工酶系统进行代谢，并受基因多态性的影响。PPIs在肝脏中的氧化代谢是由CYP同工酶来催化的。根据基因多态性表达产物又可将CYP同工酶分为不同类型，参与 PPI代谢的 CYP主要有 CYP2C19和 CYP3A4。CYP2C19的微小突变即可影响PPI在肝脏中的活性进而影响PPIs药代动力学和药效学，所以CYP2C19的基因多态性是影响PPIs临床效果的一个重要因素[3]。奥美拉唑、兰索拉唑主要经CYP2C19和CYP3A4代谢；潘托拉唑与CYP的亲和力较低，并有Ⅱ期代谢的途径，故对肝药酶影响小，与其他药物的相互影响小；而雷贝拉唑主要通过非酶代谢，因而无明显个体差异，疗效稳定，与其他药物的相互作用较少[4]；埃索美拉唑是奥美拉唑的左旋异构体，受CYP2C19基因多态性的影响大大减少，因此相同剂量下比奥美拉唑的时量曲线下面积（AUC）更大，抑酸作用更强，体内个体差异较小，疗效较稳定[5]。

该患者反流性食管炎为重度，为其选用了抑酸作用强，代谢上受基因多态性影响小的埃索美拉唑进行抑酸治疗。先使用注射用埃索美拉唑钠40 mg快速、强效抑制胃酸，症状改善后改用埃索美拉唑镁肠溶片20 mg。

铝碳酸镁有抗酸剂和黏膜保护剂的作用，经咀嚼后进入食管和胃，直接作用于病变部位，立即中和胃酸，并可逆性选择性吸附胆汁酸，同时增强胃黏膜保护因子的作用。某些反流性食管炎患者存在十二指肠胃反流，给予铝碳酸镁治疗，既可结合胃内胆汁，又可中和胃酸，减少胆盐及胃酸对食管黏膜损害，服用后症状迅速改善。

部分胃食管反流是由于近端胃扩张诱发下食管括约肌一过性松弛，导致LES压力一过性下降所致，故治疗上选择促动力药。多潘立酮（吗丁啉）是上消化道动力药，通过阻滞外周多巴胺受体，直接作用于食管和胃肠壁，增强食管的蠕动和食管下端括约肌的张力，抑制恶心、呕吐，减少食管反流，并且增强胃蠕动，促进胃排空。由于其不易透过血-脑屏障，对脑内多巴胺受体几乎无作用，不会导致精神及中枢神经系统的不良反应。

同时，对于反流性食管炎患者要给予必要的生活指导，包括餐后保持直立，避免过度负重，不穿紧身衣，睡觉时抬高床头15～20 cm；饮食宜少量，高蛋白、低脂、高纤维素饮食，少食酸辣食品、巧克力、番茄和柑橘等，睡前3 h勿进食；戒烟，限制咖啡因、酒精；避免长期使用降低LES压力的药物，如黄体酮、茶碱、PGE1、PGE2、抗胆碱药物、受体兴奋剂、受体阻滞剂、多巴胺、地西泮、钙通道阻滞剂等，以免使抗反流屏障失效。

反流性食管炎是慢性复发性疾病，停用抗酸药1年内有50%～80%的反流性食管炎患者复发，故需长期治疗。目前有几种方式：一是维持治疗，在正规治疗8周，食管炎症愈合后开始，一般用治疗量的半量，维持时间依据病情而定；二是间歇治疗，在症状复发时短期药物治疗；三是按需治疗，在症状出现、需要用药时单剂治疗。临床试验显示，后两者成本效益高于常规维持治疗。目前国内治疗反流性食管炎多推崇递减法，即治疗首选PPI和促动力药，迅速控制症状，治愈食管炎症，症状控制后再减量维持。该患者入院后经抑酸药、黏膜保护剂、促动力药物联合治疗3 d后症状缓解，建议患者继续采用PPI标准剂量治疗8周，后改成埃索镁拉唑镁肠溶片20 mg维持治疗，至少6个月。

从本例反流性食管炎患者的治疗中，笔者体会到，临床药师在临床中开展工作，可以立足于“药”，从患者用药教育、药物不良反应、相互作用等方面寻找切入点，及时给予医师恰当的指引，为医师提供其最欠缺的信息，这样才能在临床占有一席之地。

[1]李巍,张澍田.美国胃食管反流疾病诊断和治疗指南评介[J].中国实用内科杂志,2006,26(24):1992-1997.

[2]刘伟,戎兰.质子泵抑制剂的研究进展[J].临床内科杂志,2006,23(2):80-82.

[3]张鉴,彭向前,李军.质子泵抑制剂的代谢与细胞色素P450[J].山东医药,2005,45(20):64-65.

[4]孙忠实.质子泵抑制剂的新突破——雷贝拉唑[J].中国药学杂志,2003,38(4):307-309.

[5]姚光弼.质子泵抑制剂的新成员——埃索美拉唑[J].中华消化杂志,2002,22(1):233-235.