影响电子疗案质量的主要因素及对策

116023 沈阳军区大连疗养院小平岛疗养区 张冬梅

疗案是重要的医疗文件，是疗养院医疗信息的重要载体。疗案质量是疗养院管理、医疗质量管理和基础医疗水平的综合反映，直接反映了疗养院的管理水平。随着信息化疗养院软硬件建设的不断提升，尤其是依托疗养院信息管理系统，利用网络化条件全面实行电子疗案管理，对医护人员的素质提出了更高的要求。

1 影响电子疗案内涵质量的主要因素

1.1 医务人员的综合素质能力 电子疗案适应了医学科技发展和疗养工作科学管理的需要。它加速了疗养员信息流通，可以提供纸张疗案无法提供的服务，从而起到提高工作效率和医疗质量的作用[1]。但是部分医师利用计算机特有的复制、粘贴功能，对疗案进行复制，往往不能客观地、真实地描述患者的病情变化。疗程记录存在书写不及时或提前书写的情况。部分医师存在医疗水平不高，医学基础理论薄弱，文化素质偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足，致疗程记录内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响疗案内涵的质量。医务人员自觉的疗案书写意识、扎实的专业知识、爱岗敬业的工作作风及对电脑的操作熟练程度等因素都对疗案的质量起着至关重要的作用。

1.2 疗案质量的管理手段 科主任和临床医师对疗案质量的重要性认识不够，导致疗案质量的先天不足。科室缺乏针对疗案管理的具体制度和措施，导致对疗案监控的关键环节管理缺失；缺少监控系统投入，使质控办环节监控形同虚设，使疗案质量监控丧失了最后的防线。

1.3 医务人员的法律观念 除了国家颁布的各种医疗相关的法律、法规外，疗养院的各种规章制度及《疗养技术常规》就是我们书写疗案的“法”。疗案是疗养员疗养治疗过程全部医疗情况的真实记载，规范的疗案书写，为潜在的医疗风险提供客观的凭证。

1.4 各级领导对疗案质量的重视程度 各级领导应对疗案质量特别重视，应把疗案质量管理作为常抓不懈的日常工作。科主任作为学科建设的带头人，也是该科室疗案质量的首要负责人。医务部门对疗案抽查，及时地反馈意见也是提高疗案的重要措施。

2 提高疗案质量的对策

2.1 提高医务人员综合素质 加强临床医师职业道德教育与“三基”训练，对新来院的医师进行岗前培训。内容包括：疗案书写规范，岗位责任制，医师职业道德教育及学习医疗法规，《医疗事故处理条例》。培养他们的责任感，提高法律意识和自我保护意识，养成严格、细致、准确的工作作风。平时对全院医师进行“三基”训练，提高全体医师的基础理论、基本知识和基本技能，促进疗案内涵质量的提高。每季度疗区组织一次疗案培训讲座，对医疗文书进行分析讲评，提高全员的法律意识、医疗安全意识和自我保护意识，这是抓好基础质量的关键。加大对在院疗案实时监控力度，充分利用由质控人员对在院疗案进行实时监控，并建立电子疗案网上实时监测制度及评分标准。每周至少抽出半天对全院的在院疗案进行监控。对未能按时完成疗养记录、首次疗程记录的，包括套用模板而无真实内容的发出警告。对疗程记录未按时完成的，及时给予提醒。只有抓好环节质量，才能保证终末质量的较好完成。

2.2 建立各级疗案管理组织[2]充分发挥三级质控机构的作用[3]。各疗养科室成立质控小组，抽调责任心强、医疗水平较高的医师担任成员。每周对本科室出院的疗案进行科室自查，发现问题及时改正，杜绝不合格疗案出科。科室主任对本科室出院的疗案进行抽查，如有问题由床位医师及主治医师共同修改。疗区质控办人员对出院归档疗案进行最后把关核查，并且按有关标准给予评分。对不合格疗案及时退回并限时修改，使甲级病历率达到95%。核查重点是疗养康复疗案，把不合格疗案消灭在萌芽状态。

2.3 提高各级对疗案的重视程度 疗养院、疗养区各级领导要对疗案质量高度重视。对医务人员进行经常性的医疗护理质量和安全管理教育，明确质量是确保疗区安全稳定和谐发展的基础，质量就是生命，是服务保障能力，使全体人员都牢固树立起岗位质量意识，形成人人讲质量，全力保质量的主人翁新风尚。

总之，疗案管理是疗养院管理工作的基础和核心，疗案质量可以反映疗养院的医疗质量和管理水平。疗养院各级领导应重视疗案管理，完善质控体系，加强医务人员的法律意识培训和质量意识教育，切实提高医务人员的疗案书写质量，提高医疗质量。

[1]张滨.疗养院电子疗案特点及作用[J].中国疗养医学，2008，17(5)：262-263.

[2]李惠荣，李惠香.提高军队疗养院疗案质量方法探讨[J].中国疗养医学，2007，16(6)：330-331.

[3]潘溪柳，陈爱娟，许恒.电子病历的质量缺陷与控制[J].实用医药杂志，2006，23(7)：886-887.