中医药防治肾性蛋白尿的优势探讨

王庆苗 甘肃中医学院（730020）

李旭萍 甘肃中医学院附属医院肾内科（730020）

中医药防治肾性蛋白尿的优势探讨

王庆苗 甘肃中医学院（730020）

李旭萍 甘肃中医学院附属医院肾内科（730020）

蛋白尿是肾脏疾病的主要临床表现之一，控制蛋白尿是延缓慢性肾脏病进展的重要环节，中医对蛋白尿的防治具有明显优势，本文从辨证论治、预防等方面进行讨论。

慢性肾脏病；蛋白尿；中医药防治

蛋白尿是肾脏疾病的主要临床表现之一，绝大多数肾脏病患者在病变过程中，会反复出现轻重程度不同的蛋白尿。而蛋白尿也是肾脏疾病在临床中实验室诊断和疗效判断的重要指标，对肾脏病的病程、治疗和预后都有着重要的意义。大量临床与实验研究均证实，蛋白尿在一定程度上不仅反映了肾小球滤过膜的损伤程度，同时尿中的蛋白质被肾小管上皮细胞重吸收后还可引起一系列炎症反应，将这种炎症反应转移至肾单位与肾间质，导致小管间质的炎症与进行性纤维化，最终引起肾功能不全。所以控制蛋白尿是治疗肾脏疾患、保护肾功能的关键环节之一。目前公认：严格地控制高血压和尽可能地减少蛋白尿的排出量是临床上延缓肾脏病进展的两个主要环节[1]。对于蛋白尿，西医治疗根据相应疾病多采用激素、免疫抑制剂及各种对症治疗，但疗效不理想，同时也产生一些副作用，而中医对蛋白尿的辨证治疗，尤其是无激素应用指征或激素及免疫抑制剂治疗效果差者，有其优势。因此，探索疗效可靠的中医药治疗有着十分重要的意义。

1 病机多端 详辨标本虚实

1.1 脾肾亏虚是根本 中医学没有蛋白尿的称谓，但蛋白是人体的精微物质，传统中医学认为，人体精微物质由脾化生，又由肾封藏。“精气”宜藏不宜泄。若肾不藏精，脾不摄精，便可致精微下泄而出现蛋白尿。中医学认为肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，只宜固藏，不宜泄漏，“肾为封藏之本”，“受五脏六腑之精而藏之”。通过肾的封藏功能，不使精气外流而发挥其应有的生理功能，保持人体的正常生长、发育及生殖功能。若肾元亏虚，肾中精气不足，肾阳不能发挥蒸腾化气之功，肾阴失却滋养濡润之力，人体精微物质就会外溢，精微物质流失日久会加重肾精亏虚的程度，如此恶性循环，使本病成为顽疾。肾为先天之本，脾为后天之本，两者相辅相成，共同完成精微物质的生化及封藏。唐容川《医经精义》也说：“脾土能制肾水，所以封藏肾气也。”说明脾具有帮助肾封藏的作用。脾虚则不能升清，谷气下流，精微下注，则可出现蛋白尿。虽然脾肾亏虚是蛋白尿产生根本，但人是一个有机的整体，脏腑之间，五行相配，相互联系制约，相互影响，蛋白尿的发生机制往往还与其他脏腑的功能失调相关联，因此于临证中当详辨。

1.2 风、湿、热、瘀是其标 蛋白尿产生的根本在于脾肾亏虚，精微下泄，但大量临床资料显示，在慢性肾脏病患者，风、湿、热、瘀诸毒邪往往相互交结，使病情复杂，缠绵难愈。肾病患者不但因正虚常易感受外邪，且每因外感风邪而致病情反复或加重。加之久病迁延，风邪感后又可乘肾之虚而伏于肾络，风性开泄，使肾封藏不固，精关失守而致精微外溢形成蛋白尿。肺为水之上源，主司诸气；脾居中焦，主运化水湿；肾为水脏，主津液。若因于外邪（风寒、风热、湿热等）或内伤（情志、饮食、劳倦等）导致脏腑功能失调而肺气宣降失职，水精失于布散；脾运不健，水无所制而泛滥；肾气失于蒸化水液，膀胱气化不利，水液的敷布和排泄发生障碍，均可导致水湿停聚继而发生各种变证，患者往往表现为眼睑头面乃至全身水肿，成为肾脏疾病中最常见的病理表现。湿为阴邪，郁久化热而为湿热之邪。徐灵胎云：“有湿则有热，虽未必尽然，但湿邪每易化热”。另外还需注意的是，临床治疗中大量或长期使用糖皮质激素等药物是肾脏病湿热证形成的又一重要原因。湿热之邪形成后易弥漫三焦，波及其他脏腑。湿热壅滞上焦，上焦不利，肺失宣肃；壅阻中焦，中焦不利，脾胃失健；渗于下焦, 下焦不利，下注膀胱则尿少而黄；湿热壅滞于肾，肾失封藏，开阖无权，精微物质外漏，可见蛋白尿。正常之人，气血流畅，而慢性肾脏病者往往因于风邪、水湿、湿热等而致气血周流不畅形成瘀血，“久病及肾”，“久病入络”，“久病必瘀”，瘀血内阻于肾络，络道不畅，精微壅塞而外溢，从而加重蛋白从尿的丢失。精微流失又可损伤正气，使本更虚，邪居日久又可加重本虚，终因先后天俱损，正气难以恢复，形成恶性循环，则使肾病蛋白尿病人病机更趋复杂，治疗更加棘手。

2 明辨病因 首图辨证论治

2.1 祛风通络 本法用于以下两种情况：①急性肾炎、慢性肾炎和肾病综合征等因外感风邪而急发者，以祛风宣肺为主法，当辨明兼夹证候：如风寒者当祛风散寒, 用荆防败毒散、麻黄汤、麻黄附子细辛汤；风热者当祛风清热，方用越婢加术汤、银翘散、桑菊饮等；风湿者当祛风胜湿，用羌活胜湿汤、藿香正气散等。②风邪损伤肾络，常见于多种慢性肾脏疾病以蛋白尿为主者，于辨证基础上往往选用鸡血藤、海风藤、青风藤、穿山龙等药物以祛风通络，对比较顽固的蛋白尿，因病久入络，风痰瘀血潜伏于肾络，用草木之药难以奏效，可加用地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、水蛭等虫类药搜风剔邪、通经活络。实践证明此类药对改善肾脏病理变化、控制蛋白尿有良效。但用药中切不可不顾患者病情及体质状况，盲目滥用虫类药。

2.2 清热利湿解毒 著名中西医结合肾病专家刘宝厚教授提出：“湿热不除，蛋白难消”，孙伟等的研究亦显示：肾病综合征中有湿热表现的比例高达85.3%，湿热之邪在氮质血症期为72. 2%，尿毒症期占84. 4%[2]。湿热之邪在蛋白尿的产生中起着非常重要的作用，因此清热利湿解毒之法为治疗蛋白尿的常法。因湿热之邪易弥漫三焦，故当区分湿热在上、中、下焦的不同而选择用药：①湿热在上焦者，常选用杏仁、紫苏、金银花、姜半夏、桔梗、白花蛇舌草、蒲公英、板蓝根等药。②湿热在中焦者，常选用土茯苓、栀子、柴胡、黄连、黄柏、广木香、苍术、薏苡仁、扁豆等。③湿热在下焦者，可选用八正散加减，常用药物有瞿麦、石韦、忍冬藤、土茯苓、萆薢、薏苡仁、白花蛇舌草、车前子等。对于湿热胶着难愈之证可选三仁汤以宣上畅中渗下，使得湿热之邪从三焦分消而解。

2.3 活血化瘀通络 此法为治疗蛋白尿的通用之法，常协同其它治法运用。通过应用活血化瘀通络法，使经络疏通，气血流畅，精循常道，蛋白自消。老师刘宝厚教授亦提出：“瘀血不去，肾气难复”，常选药物有川芎、红花、全当归、桃仁、赤芍、益母草、泽兰、丹参、三棱、莪术、水蛭等，亦可酌用丹参注射液、红花注射液等静脉滴注。实验和临床应用说明活血化瘀中药对肾脏病的治疗作用是多途径的，不仅仅限于改善微循环及改善血液的理化性状，而且具有调节代谢与免疫、抑制炎症反应等多环节治疗作用。

2.4 补益脾肾 固涩填精 正如前述，脾肾亏虚是蛋白尿产生的根本，尤其在慢性肾炎、肾病综合征等久病者，相当一部分患者表现出一派脾肾亏虚的征象：畏寒怕冷，水肿，腰酸膝软，头晕耳鸣，全身困倦乏力，食少纳呆，舌淡，脉沉细弱等。治疗上当注重健脾补肾，扶正摄精，此为治疗蛋白尿的固本之法。若肾阴虚者，宜滋补肾阴，方如六味地黄丸、二至丸、左归丸之类加减；脾肾阳虚者，治宜温补脾肾，方如肾气丸、右归丸、实脾饮之类加减；脾肾气虚不固或兼肾精亏损者，治当益气健脾、固肾填精，方如参苓白术散、补中益气汤、水陆二仙丹等加减；气阴两虚者以益气养阴为法，方用参芪地黄汤、大补元煎等加减；阴阳两虚者则当兼顾补阳，以求阴阳相济。现代药理证实：大多数补脾肾的药具有提高机体免疫力的作用，这也有助于肾性蛋白尿患者的康复。

临证中因患者病机复杂，虚实夹杂，且风、湿、热、瘀诸毒邪往往相互交结，中医辨治必须把握审因论治，辨证组方，上述诸法当合理灵活运用，方能取得较为理想的疗效。

3 宏观微观 为求病证结合

中医辨证分析主要从宏观角度着眼于肾病蛋白尿者伴随出现的有关症候群及系统整体的状态和功能。但是部分患者仅有微观存在的蛋白尿及其他实验室检查的异常，却无相关症状，因此需于临证中将宏观辨证与微观分析有机地结合起来综合考虑：如血瘀证的临床辨证不应局限于传统的宏观血瘀症状，也要结合现代的实验检查和病理检查，如慢性肾小球疾病往往有高凝状态、微循环障碍、血液流变学异常等存在。肾脏病理检查多见肾小球硬化、小球内微血栓及毛细血管狭窄、塌陷、受挤压或闭塞等现象，这与祖国医学中瘀血等致病特点相吻合；而现代医学所认识的肾小球内炎症因子的释放，补体途径的激活等均符合“湿热”为病的特点，可于辨证中结合考虑。其次在辨证中结合辨病施用中药，如狼疮性肾炎蛋白尿者，可于辨证基础上加半枝莲、白花蛇舌草等；过敏性紫癜性肾炎，加用防风、僵蚕、蝉衣等祛风除邪，常可取得较好疗效，这样既重视疾病变化的整体，也注意到病变的局部，无疑对于全面准确诊治疾病，有着重要的意义。

4 欲病救萌 为达防微杜渐

由于肾脏病一旦出现，则治疗较为困难，而长期大量蛋白尿可导致肾功能减退，已是不争的事实，因此对肾脏疾病的早期预防有重要意义。治未病是中医学中的一重要思想，早在《素问•四气调神大论》 中即记载：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”。《素问•阴阳应象大论》 亦云：“邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者半死半生也”，这些均强调治未病的重要性。对肾脏病的预防首先应顾护正气，避免外邪侵袭，正如《素问•上古天真论》所谓“虚邪贼风，避之有时”。当饮食有节，起居有常，不妄作劳，保持阴阳平衡；对于禀赋不足、体质虚弱者，如脾肾不足、肺气虚损者，当予以健脾益肾，补肺固表等，防止风、寒、湿热等外邪的内侵；避免滥用抗生素、消炎镇痛剂等药物，以防止药物性肾损害的产生。其次已病防变：过敏性紫癜、糖尿病、系统性红斑狼疮等均应在专科医师的指导下坚持有效的中西药物治疗，以防止继发性肾损害。再者病后防发：急性肾炎、肾病综合征在临床缓解后，继续扶正固本，补益脾肾，兼以祛邪，调整脏腑阴阳，以达“阴平阳秘”，防止复发。对于蛋白尿持续不消者当注重扶正固本而防止肾功能减退。

总之，中医药在蛋白尿的防治中发挥了重要的作用，有其独特优势，在治疗中当审证求因，辨证与辨病结合，用药过程中密切观察尿中蛋白的变化，同时注意肾功能情况，尽量保护肾功能勿使其恶化，并于生活中注意饮食有节，起居有常，劳逸结合，在蛋白尿的防治中亦有重要意义。○F

[1] 王海燕.肾衰竭[M].上海:上海科学技术出版社,2003:6.

[2] 孙伟,曾安平,严志林,等.湿热病邪与慢性肾病关系探讨—附152例临床资料分析[J].中医研究,2000,13 (1): 36.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.20.001

1672-2779（2010）-20-0001-02

2010-07-20）