X线胸片正常咯血患者40例临床分析

蒋宏华 湖南省永州市人民医院（425006）

X线胸片正常咯血患者40例临床分析

蒋宏华 湖南省永州市人民医院（425006）

咯血；病因学；放射摄影术；体层摄影术；X线计算机；支气管镜检查

咯血是指气管、支气管或肺组织出血并经口腔咯出[1]。引起咯血的疾病，大部分经X线胸片检查能作出病因诊断，但约有20%～30%咯血患者X线胸片表现为正常，医生难以诊断，必须根据病史进一步检查。本文对X线胸片表现阴性的咯血性疾病患者后经CT及纤维支气管镜(纤支镜)检查确诊的病例进行回顾性分析，以明确病因。

1 临床资料

1.1 一般资料 40例病例均为本院2008年11月～2009年11月门诊和住院患者。本组男21例，女11例；年龄24～68岁，平均年龄55岁；病程1个月～3年；咯血量均以24 h量计算，少量咯血（小于100 m1），中量咯血（100～400ml），大咯血（大于400m1），本组患者少量咯血36例，中量咯血3例，大咯血1例；所有病例均从病史及体检中均排除了鼻咽部出血，排除了心血管、血液系统等疾病。

1.2 方法

1.2.1 X线胸片 所有病例均先摄胸部正、侧位片，胸片完全正常或基本正常者（基本正常是指胸片上仅示双肺纹理略增多或偶见局灶性钙化灶，但缺乏任何可以解释咯血的病灶）。

1.2.2 肺CT CT扫描，均在X线胸片拍摄1周内进行。1.2.3 纤维支气管镜检查上述CT扫描病例于1周内进行纤维支气管镜检查，术中备有止血措施，按常规行刷活检。

2 结果

40例胸片正常咯血患者其CT扫描有异常发现者31例，实质性肿块6例（其中肺癌2例、结核瘤2例、炎性假瘤2例）、支扩7例、肺结核5例、炎症10例、非特异性改变3例。通过CT扫描，28例获得确定性诊断（即去除无诊断结论的3例非特异性改变）。

通过纤维支气管镜检共25例获得确定性诊断，其中包括肺癌3例、炎症15例、结核7例。经CT和纤维支气管镜检后能明确诊断者共35例，总的诊断率为87.5%，另5例虽未确诊，但通过纤维支气管镜检能明确出血部位，为临床综合分析病因提供了依据。所有咯血患者在行支镜检过程中均无明显加重的出血倾向。

经临床治疗随访的最后诊断为：肺癌5例（12.5%）、炎症13例（32.5%）、肺结核7例（17.5%）、炎性假瘤2例（5%）、支气管扩张8例（20%）、结核瘤2例（5%）、原因不明3例（7.5%）。

3 讨论

主要病因：咯血患者的病因甚为复杂，最常见的病因首先为炎症或支气管扩张，其次为结核和肺癌，对于X线胸片阴性的咯血患者，其病因的特征是：以炎症（32.5%）、支扩（20%）和结核（17.5%）占绝大多数，而肺癌（12.5%）的比例则大为减少，这可能是以肿块为表现的肺癌容易在X线胸片上显露之故。

CT诊断价值：对于胸片阴性的咯血患者，一般肺部均存在着潜在性病灶，故CT异常发现率较高，能够为临床提供比胸X线更有价值的影像学诊断。从其诊断的情况看，CT主要能发现较小病灶(直径＜2cm)或位于某些特殊部位(如肺尖部、膈水平下、脊柱弯、心影后)的肺癌或结核病灶，文献报道CT对支扩的诊断明显优于胸片，和支气管造影相比，CT对肺段水平支扩诊断的敏感性为83%，特异性为80%，若用薄层CT，则进一步提高发现率[2]。

纤维支气管镜的诊断价值：肺CT同胸X线样仍不能明确病灶的性质和咯血的原因，且仍有部分咯血患者肺CT检查无异常发现，诊断常有困难。此时，纤支镜检查则可弥补肺CT缺陷，是明确出血病因，确定出血部位的主要手段。大约10%～13%咯血的肺癌患者X线胸片可阴性，而整个胸片阴性咯血患者中的3%～11%系肺癌，且胸部片阴性的肺癌以中心型鳞癌为多见[3]。因此对X线胸片、胸部CT正常的咯血患者，及时行纤支镜检查可大大提高确诊率。对于首次气管镜仍不能明确的病例，可定期重复检查，重复气管镜检查活检可提高肺癌诊断率[4]。纤维支气管镜直视下容易明确诊断的疾病有：支气管炎症、支气管内膜结核、支气管息肉、异物等，纤维支气管镜检查是确诊支气管内膜结核的重要手段。同时，不明原因患者中在纤维支气管镜检查中明确了出血部位，为局部治疗或介入治疗提供了可靠的理论佐证。另外，CT对病灶的定位有利于其后纤维支气管镜有目的地刷检、活检取材，二者结合，在临床诊断中起互补的作用，提高了诊断率。

[1] 陆一鸣.急症与急救[M].北京:人民卫生出版社,2001:112.

[2] 胡华成,朱颖.薄层CT对肺部疾病的诊断[J].国外医学·临床放射学分册, 1990,13(1):21.

[3] 金炬,杨刚,吴卓敏.纤维支气管镜检查在肺癌诊断中的应用[J].皖南医学院学报,2007,26(3):217.

[4] 张建辉,陶一江.警惕以咯血为首发症状的显微镜下多血管炎[J].临床肺科杂志,2006,11(6):705.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.041

1672-2779（2010）-09-0059-01

2010-03-25）