论精神病患者的自主用药权

李 霞，张 博

(山东大学 法学院，山东 济南 250100)

毫无疑问，严重的精神病患者在发病时，会丧失意识，缺乏自我控制能力，不能对好坏、是非予以区分。当患者在发病时不配合医生按时服药的，医生为对其进行及时的治疗，往往会采取强制、威胁等手段。但目前在我国的医疗实践中，不管患者是否犯病、病情是否严重，医生随时都可以采取强制、威胁的手段!即使所服用的药物会产生严重的副作用，患者也没有半点“商量”的余地，而只能被动的接受!

一、精神病患者的用药自主权及其实现状况

在回答目前我国精神病人是否可以自主选择用药的问题之前，笔者在这欲先列举几位曾被错关入精神病院，在院中有过服药经历的“正常人”，听听他们关于自己在院中是如何服药的真实叙述。曾被强制送进精神病院的邹宜均，对于自己在精神病院短短的三个月的日子，可谓刻骨铭心。据其回忆，当自己一开始被送进医院，医生就强行对其注射了两次镇定剂。对于其的反抗，主管医生不屑的说，“给你选择，要么你自觉，要么就强制”。由于镇定剂的作用，致使其连续昏睡了三天三夜。而当其刚醒时，护士又要其立即服药，邹宜均再次表示拒绝，并声称自己并非精神病人，但护士根本不听，反而以要令保安强制，加以威胁。而更令邹宜均感到可怕的是，当时隔壁的病人因不肯吃药，而被电击，所发出刺耳的惨叫声。①资料来源:http://hi．baidu．com/sddsm/blog/item/09c6f8096befa3a62fddd468．html尽管现已“逃出”精神病院，但药物的毒副作用，必定会给邹宜均的身体健康及以后的生活质量造成一定的影响。另外，被强制用药的场景及令人感到恐惧的威胁方式，都在其脑海中留下了难以抹去的伤痕!无独有偶，山东新泰农民孙法武曾因欲进京上访而被强行送入精神病院，对于服药时的情景，孙法武做出的描述无疑更让人感到吃惊，“几个穿制服的人冲上来将自己按倒在床上，外套蒙在脑袋上，脸被捏住，嘴被动张开，医生一捏下颚，几粒药就被灌下去了。”至于日后药物所产生的副作用，孙法武称:“自己当时感觉脑袋沉得就像个铁锤，腿发软。一下床，便栽倒在地。”①资料来源:http://news．sina．com．cn/c/2008－12－08/015816800838．shtml与孙法武有同样感受的还有曾被民警以“经常与邻居发生矛盾”为由，而被强行送进精神病院的27岁小伙程某 (化名)，其对药物所引起的副作用描述为: “自己当时感到视力模糊、头痛、手脚在药物的作用下也抖得厉害。甚至有一次，因药物的反应大，我直接摔倒在地。”②资料来源:http://press．idoican．com．cn/detail/articles/20091103567222/通过以上“出院者”的真实感受，足可断定，目前在精神病院中，医生为了给“不配合”的患者吃药，往往对其采取以强制、威胁等手段。也就是说，对于医生开出的精神用药，不管是否用于治疗，有无严重毒副作用，患者都只能被动的接受。曾被错送进精神病院的广州千万富翁何锦荣称:“在精神病院时，由于担心药物的副作用，而一直拒绝服用。当被医生强行从嘴里灌时，都是借机扔掉，或之后呕吐出。”③资料来源:http://alicecapt．blog．163．com/blog/static/8536703120085277341996/但像何锦荣这样能“侥幸”逃脱服药的患者只能是个别鲜少者。大部分的病人都是在医生的严密注视下，或是被强行控制后服药的。在这样的情况下，患者是很难拒绝服药的。另外，医生为让患者“顺利”吃药，有时也会采取“隐瞒”的方法，即将药放入做好的饭中、熬好的粥中、或是添加在病人食用的水果里，甚至是饮用的水中。由此可见，患者在精神病院想要拒绝服药，都可谓难乎其难，更不用说可以自主选择用药。

二、精神卫生法确立患者自主用药权的必要性

我国早些时期，对于精神疾病的治疗，使用是溴化钾，或者是用电休克方法，直到20世纪50年代氯丙嗪的出现，才促进了治疗精神疾病的各种类型药的发展。［1］127尽管治疗精神疾病有许多不同的治疗方法，但由于在费用与疗效方面所具有的优势，药物治疗无疑为现最常用的治疗手段。④Dennis E．Cichon，The Right to“Just Say No”:A History and Analysis of the Right to Refuse Antipsychotic Drugs，53 LA．L．REV．283，285(1992)．其中，抗精神病药是最常用的一种，所谓抗精神病药又称为强安定药或神经阻滞剂，是用于治疗各类精神病，特别是精神分裂症。其种类主要包括吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类等。由于其治疗简便，口服后易于吸收。因此，往往被作为治疗精神病的首选方法。但俗话说，是药三分毒。对于抗精神病药物，其所产生的副作用十分明显，并且更具毒性。通常患者服用后，会感到，视力模糊、口干、心率加快、体重增加等不良反应。严重者会造成皮肤糜烂、肝炎、出汗、排尿困难等后果，甚至还会使患者有生命危险，如导致机械性窒息。尽管通过减少剂量，副作用会有所缓解，但如长期服用抗精神病药，仍会造成不可挽回的后果。例如，由于长期服用抗精神病药而导致的迟发性运动障碍。⑤迟发性运动障碍，即长期应用神经阻滞剂而出现的一种运动异常，其具有严重的致残性，通常表现为舌、口、唇及躯干不自主的不规则运动，或舞蹈性手足徐动症样运动。有资料表明，服用典型抗精神病药的患者患该病的机率为20%－30%，并且随着患者年龄的增加，发生率也随着增长。年龄大于50岁的患者，得病率高达50%。［2］而到目前为止，尚无一种完全可根治该病的医疗方法。可见，抗精神病药所固有的副作用，不仅会给患者带来短暂性的痛苦，而且还会给其以后的正常生活造成影响。因此，在使用该药时，应做到小心谨慎。医生应结合每位患者自身体质所具备的忍耐能力予以用药，一旦出现严重副作用的，应及时停药，减量。并且应经常检查患者对药物的反应，如果该药所会产生的副作用足以对患者生命、健康构成巨大威胁，或是带来的痛苦将远远超出患者自身所具有的耐受能力时，医生应放弃使用该药，寻求其他治疗方法。但令人感到遗憾的是，在我国现医疗实践中，关于对精神病患者如何进行治疗、服用哪种药物、药物服用的剂量等治疗方案、完全是由医生做出的。而对于具体那位病人该服什么药、服多少药，医生也只是从患者的年龄、性别、体重等外部特征加以判断。至于患者自己所表示的，是否真具有承受该药物副作用的能力，及是否愿意冒着潜在的危险，而坚持服用该药，医生往往不加过问。这就致使一些看似体质好，而实际承受能力弱的患者，经常会因一时难以抵抗药物的副作用，而引发其它疾病，甚至导致死亡。另外，尽管病情能够得以迅速减轻，但违背了患者的真实意愿，还会对其以后的正常生活造成影响。由此可见，这种对于精神病患者自身感受忽视的行为，因其所会造成严重后果，应引起我们的足够重视。另外，精神疾病所表现出的症状多样化，及诱发病因的复杂化，都会给医生准确用药带来难度。这就不可避免的会出现医生用药不适当的情况。由于患者对这种不恰当的用药，不能表示半点异议，致使医生除偶尔发现自己有明显的重大过失之外，不能及时认识到自己用药不当的行为，甚至是粗心疏忽的行为，不能予以立即纠正，导致患者要忍受更多不必要的痛苦。再者，随着我国精神病患者的不断增多，精神科医务人员又相对的十分有限。由于抗精神病药对于控制精神病患者的失控行为有显著的效果，致使医生会出于非治疗的目的，而对患者使用，如便于管理病人，或者干脆将其作为惩罚病人的一种手段。①Davis，506 F．Supp．at 926－27．因患者不能对医生用药表示出异议，缺乏对治疗行为的必要监督，致使在一定程度上也纵容了这种滥用药行为，滋生其恶性发展。基于上述所会产生的不良后果，可见使精神病患者有权对精神药物自主选择服用，不仅对其自身生命健康来说，具有十分重要的意义，而且对规范我国精神科大夫的医治、护理行为，也具有重大的意义。

三、精神病患者自主用药权的行驶

美国著名大法官卡多佐曾说过，“每一个身心健康的成年人都有权决定他自己该做什么。”②Schloendorff v．Society of N．Y．Hosp．，211 N．Y．125，129，105 N．E．92，93(1914)．用药自主权是每一位疾病患者所应享有的法定权利。精神病患者不应因自身的疾病问题，而被剥夺该权利。《夏威夷宣言》中就规定:“不能对病人进行违反其本人意愿的治疗，除非病人因病重不能表述自己的意愿，或对旁人构成威胁。在此情况下，可以也应该实行强迫治疗，但必须考虑病人的切身利益，且在一段适当的时间后，再取得其同意;只要可能，就应取得病人或家属的同意。”③http://www．okpsy．net/jh/ShowArticle．asp?ArticleID=3121由于我国社会长久存在着对精神病人排斥、歧视现象 (目前这种现象还十分严重)。当说到精神病人时，人们通常会想到病人会是蓬头垢面，衣衫褴褛的模样。认为他们是“疯子”，不能正确的表达自己的意愿，不能辨别是非，没有自知力与自我控制能力。其实，科学的说，并不是每一位被他人称为“精神病人”的患者，都丧失了意识能力，缺乏对好与坏，是与非的辨别能力。一些病情不是十分严重的患者，如间歇性精神病人④间歇性精神病人，是指一个人的精神并非一直处于错乱状态而完全丧失辨认或者不能控制自己行为能力的精神病人。这种精神病人表现的特点是:精神时而正常，时而不正常，在精神正常的情况下，头脑是清醒的，具有辨认或者控制自己行为的能力，在发病的时候，就丧失了辨认是非和控制自己行为的能力，即其精神病是处于间断性发作的状态。，他们的逻辑思维及对问题的分析能力不一定就比一般正常人差，有的甚至还比普通人要强。如果在对其服药前，将患者目前的病情、服药的目的、药物的作用，及所会产生的不良反应等信息予以告知，由患者根据自己的身体状况权衡得失，未必就不能做出对自己真正有益的治疗选择。因此，笔者认为，在对精神病患者服用具有极大副作用的药物，或是存在潜在危险性的药物之前，只要该患者意志尚完全清醒，具有行为表达能力。其完全可以根据医生所提供的治疗信息，结合自己的情况来做出有利于自己的用药选择。例如，当药物将产生的副作用超过患者自己认为的承受能力时，或其不愿以永久影响日后的生活质量为代价来解决暂时性的痛苦的，患者完全可以对该药的服用表示拒绝，以令医生再寻求其它对自己有利的治疗方法，即使其他方法的治疗效果不如该药作用显著。强制治疗或许是因为它的有效性而被认为是“恰当的”，但这种潜在的有效性是不应被作为强迫病人，被动接受治疗的合法理由。［3］《美国法律大百科》中就规定:“在非紧急情况时，只有司法认定或有足够的证据表明，满足以下条件时，才可不用经过精神病患者的同意，而对其使用精神药物:(1)为防止患者的精神状态有重大且可能是长期的恶化，使用该药治疗是必要的。(2)副作用更小的其他治疗方法不可行。(3)病人服用此药所产生的益处足以胜过其拒绝服用后所带来的任何好处。①People v．Medina，705 P．2d 961(Colo．1985)．另外，即使患者的病情非常严重，缺乏判断能力，以至于其不能表达自己的真实意见，也不应对其用药自主权加以剥夺。因为这时，还可以由患者的监护人、近亲属、或是财产代管人代其行使该权利。不管是监护人，或是患者的近亲属、财产代管人，只要做出的决定是为患者切身利益考虑，医生就应尊重他们的意见。而实际上，监护人、近亲属等也多是以病人的切身利益为重，能够替患者选择对其最有利的治疗方法。由此可见，精神病患者当病情不严重时，完全可以由其自己对是否用药作出合理选择，而当其病情严重时，也可由其监护人、近亲属等人替其作出合理的用药选择。

四、对精神患者自主用药权的立法设计

由于精神疾病不同于其他疾病，其随时都能使患者丧失意识表达能力与行为控制能力。因此，对于什么时候患者能独自做出拒绝服药的意思表示?所做出的意思表示又是否就当然有效等问题，都应根据具体情况，进行具体分析。笔者认为，在紧急情况出现时，即如果不及时用药会对患者的生命有巨大的危险，或是对患者的重要器官将造成严重损害。这时，医生为挽救患者生命、使其身体免受严重损害，可直接对患者进行用药治疗，而不需要在征得患者或其监护人的同意。除此之外，其他任何时候，都应依照一定的程序，取得患者同意，或相关人员同意才可进行服药。具体内容如下，在服用副作用较强的药物之前，或是服用对患者会产生一定危险性的药物之前，护士首先应将以下信息:(1)患者目前的病情;(2)该药的治疗功能;(3)该药的适用群体;(4)服用该药所欲达到的治疗目的;(5)服用后，所会产生的疗效及会引起的毒副作用;(6)拒绝服用该药所存在的风险;(7)尚可选用的其他治疗方法。明确详细地告知患者，并同时对患者是否具有意识能力加以认定，已确定该患者是否具有自主选择用药的能力。在确定患者是否意识清醒，能否进行自主决定是否用药方面，护士可以依据患者能否对被告知的信息清楚的理解，能否不受疾病的影响而对自己做出的用药选择所会产生的后果有清醒的认识等方面作为具体的判断标准。如果患者在服药时，尚意识清醒，对被告知的信息能清楚明白，具有自主选择用药的能力。这时，患者表示放弃服用药物的，护士应尊重其选择。而如果护士认为放弃服用该药会对患者生命、健康构成威胁，或会造成病情严重恶化，其应向主治医生说明理由，由主治医生审查。如果主治医生赞成护士意见的，应将其理由记下并交于患者或患者的监护人、近亲属等人，进行说明情况后，方可对患者服药。否则，应积极寻求有利于患者康复的其他治疗方法。如果患者在服药时，尚无意识表达能力，对于被告知的信息缺乏认知能力，不适合自主选择用药。这时，护士应积极通知患者的监护人、其他近亲属，征求他们的意见，如无家属、监护人的，可以征得其财产保管人，或是委托代理人的同意。但应注意的是，其他人所做出的决定有效的前提必须是，出于维护患者本人切身利益，并且决定人乐意为由其所做的决定将会引起的后果负责。如果患者既无亲属，也无监护人、财产代管人、委托代理人的，或者虽有，但无人愿替患者作出决定的，主治医生应将强行用药的理由详细记载送于患者所在地的民政部门，或是居委会。由该相关部门负责保存，以备日后产生矛盾纠纷，可以查证。

五、相关配套法规中的程序性保障及监督

虽然精神病患者的自主用药权，应通过立法加以规定，但具体的执行方面，还需要各部门之间的协调合作。否则，即使法律中规定的再详细明确，落实到每一所精神病院或是精神康复中心中，恐怕也会成为一纸空文。笔者认为，具体到每所医院或是每所精神病康复中心，应依据法律规定，在只适用于本院中的管理规则、纪律规范中，如在《本院用药管理规则》，或是《本院医生从业纪律规范》等，也对患者的自主选择用药作出相应规定，以保障患者所拥有的自主用药权利能得以真正实现。具体内容应包括:“详细用药信息的告知、病人意见的征求、近亲属意见的征求，及对违反程序强行用药的医生处罚等方面。另外，毫无疑问，如果缺乏对执行情况进行必要的监督，任何权利的实现都难以成为现实。为使医生确定能尊重患者的用药自主权，来自于外界的监督力量无疑是非常关键的。美国曾有学者提倡，当医生与精神病患者或其监护人对于是否应当用药不能达成意见一致时，应当将情况反映于相关行政人员，这些行政人员不是受雇于该医院，有他们负责举行一个非正式的小型听证会，给予患者或是其监护人，及医院双方机会，举出各自所持的意见及各自所掌握的相关信息，以此来寻求对患者最有利的治疗方案。［4］笔者认为，除有关行政部门对医院的执行情况予以必要的监督以外，法院也应承担相应的监督、审查责任。以保证精神病患者真正的享有用药自主权，及对违规的医院或医务人员进行责任追究。

［1］尤启冬．药物化学 ［M］北京:化学工业出版社，2004．

［2］Chi2ming Leung，Dicky K．Multiple rib f ractures secondary to severe tardive dyskinesia and respiratory dyskinesia［J］．The Journal of Clinical Psychiat ry，2000，(3):215 －217．

［3］Jessica Litman．A commom law remedy for forcible medication of the institutionalized mentally ill［J］．The Journal of Columbia Law Review Dec，1982:1720．

［4］Marianne Lafferty．Civil rights － A mental patient＇s right to refuse antipsychotic drugs:A constitutional right needing protection ［J］．Notre Dame Lawyer Dec．1983:406．