多层螺旋CT诊断48例胃癌的价值

杨小平

扬州友好医院 放射科,江苏 江都225261

胃癌是胃肠道最常见的恶性肿瘤，发病率及年死亡率居各种恶性肿瘤之首。胃癌的诊断长期以来主要依赖于上消化道钡餐造影、内窥镜检查和镜下活检，但三种检查方法对胃癌的分期价值均为有限[1]。比如胃镜检查为一种有创检查，无法通过高度狭窄部分，不能观察黏膜下及腔外病变。随着螺旋CT(spiral computed tomography，SCT)的问世及相应的各种后处理功能软件的不断开发，螺旋CT在直接显示胃壁厚度、胃肿瘤性疾病的生长方向和向邻近器官的扩展及远处转移、术前分期方面显示出不可比拟的优势，在胃癌检查中占有越来越重要的地位[2]。我院对48例经手术证实的胃癌做CT 与手术及病理对照，旨在评价多层螺旋CT(MSCT)诊断胃癌的临床价值，现报告如下。

l 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料选自2003年12月～2008年12月采用多层螺旋CT进行检查胃癌患者48人，均行手术和／或胃镜活检病理证实，其中腺癌46例，粘液癌2例。29例先CT检查，再胃镜检查或直接手术，l9例先胃镜检查再CT对照检查。本组男性40例，女性l1例，年龄34～79岁，平均57岁。临床症状为上腹包块、腹痛、消瘦、恶心、呕吐、呕血及柏油样大便。所有患者均经过手术病理证实为胃癌。

1.2 螺旋CT检查方法

1.2.1 螺旋CT扫描参数。使用SIEMENS sensation 6层及PHILIPS brilliance 16层螺旋CT。扫描层厚分别为0.75 mm、1～2 mm，速度分别为2r/s，1.3 r/s，螺距为1～1.5。扫描条件为120kV、220～225mA、重建矩阵512×512。对扫描后获得的原始数据采用120kV、160mA、0.75mm重建，应用三维技术、仿真内镜技术、透明技术等。

1.2.2 对比剂的应用。CT检查前10～12h禁食，扫描前20～30min肌肉注射山莨菪碱(654-2)10mg、口服温开水800～1200mL，然后服产气粉8g。患者常规取仰卧位，其中有3例采用右侧卧位。扫描范围从左侧膈顶至十二指肠壶腹部下缘，屏气后一次性完成扫描。48例均行平扫加三期动态增强扫描。对比剂为碘必乐350或碘海醇，总量80～100mL，注射速率3mL/s，分别在注射对比剂后30s、60s、90s进行CT增强扫描，对于年龄大于70岁的患者，各期扫描时间适当延迟5～10s。检查结束后，将原始数据经MPR（Multi Planar Reconstruction，多平面重建）观察病灶及淋巴结转移情况。

1.3 CT影像分析

(1)按病变部位、形态、病变增强后各期的变化、毗邻关系、转移并进行分期。

(2)CT对胃癌评价标准：以胃壁厚度大于l0 mm视为异常。胃壁厚度超过l0mm而无明显块影者称之为胃壁增厚，有明显块影者称之为胃壁肿块。

(3)分期标准：胃癌CT分期以胃壁局限性增厚为I期，单纯块影形成突出于胃腔内外为Ⅱ期，胃周有肿大淋巴结或病灶周围结构不清为Ⅲ期，腹腔内有远处或广泛转移为Ⅳ 期。

2 结果

病变位于胃窦部31例，占65.58%；胃底贲门部9例，占18.75%；胃体部8例，占16.67%。表现为胃壁局限性增厚，突入胃腔内，病变区厚度为6～22mm之间，病变区域与正常区分界清晰。

胃壁增厚4l例，厚度从3.0～10cm不等，37例增厚的胃壁呈不规则状，4例较规则。胃壁的环状增厚3例，造成胃窦部狭窄变形和狭窄、幽门不全梗阻。病变部位黏膜皱襞消失。软组织肿块7例，3例胃癌向腔内或腔外生长，与邻近肿大的淋巴结融合成软组织肿块。4例表现为单纯局部软组织肿块。肿块形态不规则，腔面不光整，1例见溃疡形成。肿块直径3.1～5.0 cm之间。增厚胃壁及肿块平扫密度与肌肉相似(平均CT值38 Hu)；动脉期及门静脉期表现为病变部位明显不均匀强化，35例以门静脉期强化显著(平均CT值83.4 Hu)，平衡期表现为均匀强化，程度略有下降。转移至肝脏4例、肺2例、肾上腺l例；种植转移至网膜、系膜引起其增厚的2例；腹水2例。48例患者中共15例患者24处出现肿大淋巴结。

根据Borrmann分型，Ⅰ型11例，息肉(肿块)型表现为胃壁局限性增厚或局部肿胀，癌肿边缘可有切迹，基底部与周围胃壁分界清楚；Ⅱ型6例，无浸润溃疡型，病灶与正常胃界限清楚，表现为癌肿形成较明显的腔内溃疡，周边的隆起环堤与相邻胃壁分界清楚，可有胃周淋巴结肿大；Ⅲ 型22例，有浸润溃疡型，病灶与正常胃界限不清楚，表现为溃疡大，环堤面宽，与周围胃壁分界不清，胃周淋巴结常肿大；Ⅳ型9例，弥漫浸润型[3]，表现胃壁弥漫性不规则增厚，伴或不伴胃腔狭窄，胃腔形态不规则，常有周围转移病灶。

全部病变在CT图像上均显示，均可作出定位诊断，CT定位诊断率为100%。36例行手术治疗者，MSCT评估可切除者即可行根治术者23例，不能切除即行单纯姑息手术者13例，手术证实行根治术者22例，行姑息手术者14例，MSCT术前评估的准确性为94.44%。

3 讨论

胃癌CT征象主要包括胃壁增厚、胃腔内肿块、胃腔狭窄、溃疡等。胃壁增厚是判断肿瘤浆膜浸润程度和分型的重要指标，而胃窦部局限性增厚、胃壁广泛增厚和胃巨大软组织肿块不是胃癌的特有征象，易与淋巴瘤和胃平滑肌瘤(肉瘤)混淆，不能仅以胃壁增厚片面加以诊断[4]。利用多相扫描(平扫、动脉期、门静脉期、平衡期)技术，并注意观察同层面、同部位的胃壁变化情况，就可以从一定程度上进行胃壁的动态观察，鉴别胃壁增厚的性质[5]。

胃癌的T分期是影响切除率的主要因素，CT对胃癌T分期的诊断准确性取决于是否能够清楚地显示胃壁各层、浆膜外浸润以及邻近器官受侵。本研究显示，多层螺旋CT增强扫描动脉期及门静脉期能够清楚显示正常胃壁的多层结构，再根据胃癌的CT诊断标准进行判断[6]。平衡期扫描有利于T3和T4的鉴别，螺旋CT的三期扫描能提高胃癌T分期的准确性。

胃癌发生脏器转移是胃癌不可切除的指征。可转移的脏器有肝、胰腺、结肠、卵巢，网膜或者腹膜转移，CT增强扫描可以很清晰地显示出脏器血行转移、直接侵犯。本组转移至肝脏4例、肺2例、肾上腺l例；种植转移至网膜、系膜引起其增厚的2例；腹水2例。胰腺、横结肠转移均为直接侵犯。本组中多层螺旋CT对脏器转移判断准确性为88%，诊断率较高。

淋巴结转移是胃癌的主要转移途径，是影响胃癌预后的重要因素。目前尚无一种影像学手段能够进行术前准确的N分期[7]。本研究表明，多层螺旋CT具有强大后处理功能，在图像工作站应用多平面重建图像结合电影回放法(Cine法)及窗宽窗位调节的软阅读能显著提高淋巴结转移的检出率，尤其是小淋巴结的检出率。增强扫描也可以提高淋巴结转移的检出率，淋巴结转移增强CT的主要征象有蚕蚀状、囊状、周边高密度中心低密度、相对高密度及花斑状者，呈串珠状排列。

多层螺旋CT由于其扫描速度较普通CT 明显加块，能够真正完成整个胃单纯动脉期及静脉期的扫描，有利于对肿瘤对胃壁侵润的深度及周围脏器的转移和淋巴结转移的显示，并能够清晰地显示胃周血管及肿瘤血管[8]。因此其对胃癌的MSCT分期和术前评估的准确性较常规CT和其他检查方法明显提高。

多层螺旋CT以其独特的优势、强大的后处理功能，经过一次检查可同时获得胃癌强化特性、浆膜及邻近器官受侵、肝脏有无转移等多项较可靠的指标，可以显著地提高胃癌的检出率和诊断准确率，对于胃癌的术前分期、分型有较大的帮助，是一种最可靠、最具潜力的影像检查方法，有助于治疗方案的确定，具有重要的临床价值[9]。因此，笔者认为胃癌术前行螺旋CT三期增强检查是必要的。

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