激光治疗喉癌前病变

王丽燕，曲强，张冬梅，张晶

大连市第三人民医院 耳鼻喉科，辽宁 大连 116033

0 前言

喉癌前病变是癌前期的一种上皮病变，是由良性病变向恶性病变过渡的移行阶段。1978年，世界卫生组织（WHO）将其定义为“局部因素长期刺激造成的黏膜形态的变化，且较周围黏膜更可能发生癌变”。喉癌前病变的易复发和存在恶变的危险使其治疗较为棘手。传统的保守治疗不能完全阻止其复发或在致癌因素作用下病变的扩展。目前主张早期对其进行外科干预治疗，即可切除病变，阻断其发生恶变的病理学基础，使其向良性转归，又可改善或恢复患者的发音功能。近年来喉显微技术的应用，为喉癌前病变的早期诊断和微创治疗创造了必要条件。本研究对2004～2009年的60例喉癌前病变患者，在全麻支撑喉镜下行激光外科手术，获得良好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

2004年1月～2009年2月喉癌前病变患者60例。男50例，女10例,年龄8～76岁，病程2～18个月。术前病理或术中冰冻诊断声带黏膜白斑5例；轻度不典型增生11例；中、重不典型增生38例（术中冰冻病理有癌变者除外）；成人型喉乳头状瘤6例。所有病例就诊时均有不同程度的声音嘶哑，术前均行纤维喉镜或电子喉镜检查，部分病例行频闪喉镜检查，声带表面均有白色角化物，黏膜波有不同程度的减弱，声带活动正常。

1.2 手术设备

激光器选用夏普兰医疗激光制造有限公司生产的30C型CO2激光器。显微镜为德国ZEISS双目手术显微镜。此外还有系列喉显微器械及支撑喉镜。

1.3 手术方法

1.3.1 全麻支撑喉镜暴露声门病变区域。患者取仰卧位。气管内插入小口径（5.0～6.0mm）的麻醉插管行全身麻醉。导入相应口径的支撑喉镜，暴露声门。若病变区接近或位于前联合，可于颈前喉部加压，或颈前正中放置软垫，丝带绕软垫缚于床头，以降低喉软骨架，充分暴露声带前部及前联合。

1.3.2 显微镜下CO2激光切除病变组织。显微镜下暴露声门病变区域。先于声门下放置盐水纱布保护麻醉插管，防止激光击穿插管引起气管内燃烧。将激光器通过一耦合器与显微镜连接，调解耦合器上的万向杆将氦氖指示光斑投射于靶区病变组织。根据病变性质和范围调节光斑直径大小、CO2激光的输出功率及输出方式。术中可采用黏膜下注射技术，将混有肾上腺素（1：1000）的生理盐水注入声带黏膜下的浅固有层内，使小血管收缩，有助于减轻出血、同时还可以增加固有层浅层的液体量，减少激光热传导对声韧带的损伤。对于声带黏膜白斑和轻度不典型增生者，将激光功率调至1～3W，以脉冲或连续输出方式切除病变处的黏膜上皮层；对于中、重度不典型增生者，将激光功率调至3～8W(选择3～5W，则选用连续输出方式；若功率选择5～8W，则选用脉冲输出方式以保护声韧带和声带肌)，沿声带表面病变外侧缘气化切割至任克层，再将病变部位的黏膜全层剥脱；对于喉乳头状瘤，因其质地脆弱，选用功率为3～8W的CO2激光，以脉冲或连续方式将肿瘤切除或使之完全气化，用盐水棉球搽去创面处焦痂，直至暴露健康组织，注意手术应在声带黏膜层操作。

1.3.3 手术结束时，创面涂抹金霉素软膏。术后给予雾化吸入，酌情使用抗生素及激素。

2 结果

本组病例出院时均嘱定期随访，前3个月每月随访1次，以后每隔2～3个月随访1次，1年后每半年随访1次。60例患者术后随访3个月至2年。

5例声带黏膜白斑和11例轻度不典型增生采用黏膜上皮层切除术者，术后2周发育明显改善，术后2个月发音恢复正常，纤维喉镜和频闪喉镜检查声带形态、黏膜波基本恢复正常，声门闭合良好。

38例中、重度不典型增生采用黏膜剥脱术者，术后3～5个月发音逐渐恢复正常，发音时间长即有疲劳感。9例患者仍有轻度嘶哑。3例病变位于双侧声带前部及前联合者，术后3个月前联合处发生粘连。38例患者术后3个月纤维喉镜检查声带形态基本正常，其中28例病变范围较广者术后频闪喉镜检查黏膜波有不同程度的减弱，部分患者声门闭合有细小裂隙。

6例成人型喉乳头状瘤中1次手术5例，2次手术1例，其中1例术后复发且局部癌变而改行CO2激光声带切除术，5例患者术后仍能维持基本发音。

3 讨论

喉癌前病变由有多种临床表现而病理形态和生物学特性类似的疾病组成，包括喉角化病、慢性肥厚性喉炎和喉乳头状瘤。喉癌前病变除与吸烟、饮酒及空气污染有关外，人乳头状瘤病毒在喉癌前病变形成和发展中起重要作用。近年来，由于生活环境污染及吸烟人群的年轻化，使得喉癌前病变的发病率有逐年上升的趋势。传统的手术治疗需行气管切开和喉裂开术，是颈外进路的开放性手术，创伤大，且手术切除声带过多过深，不仅损伤了声带被覆层，而且损伤了声带的体层（声韧带及声带肌），导致声带振动功能丧失。加之喉裂开手术使前联合的结构和功能受到破坏，术后很难恢复到术前的状态（病变位于前联合除外），从而使得患者术后嗓音功能发生本质变化。

20世纪后期，随着高新技术的发展、医疗器械的不断改进以及基础理论的发展和医生治疗观念的转变，诞生了嗓音显微外科手术。该手术是在手术显微镜下，应用先进的喉显微技术，依据声音产生的体层-被覆理论（Body-Cover Theory），根据病变侵袭的不同层次，在力求治疗疾病的同时最大限度地保护发声功能的一种喉内镜手术。在嗓音显微外科手术的理念里，保留功能与切除病变的同时，避免损伤其他层面的显微结构，以达到术后良好的发音效果。近年来，CO2激光引入喉显微镜手术中，开辟了嗓音显微外科手术的又一个新领域（热切除）。CO2激光是一种分子气体激光器发出的激光，具有高亮度、高单色性、相干性好、有很好的方向性、能量高度集中的特点。CO2激光在处理发声障碍时具有独特的优势，利用其良好的切割、汽化及碳化特性进行精细操作，术后发声功能保全较好、副作用小、出血少、切除精确、避免术后喉水肿及气管切开，这些优点正适合于喉部手术位置深、视野小、需要高精度的手术器械的特点。应用CO2激光切除癌前病变可以阻断其恶性发展趋势，改善临床症状，同时可保留和改善患者的发音功能。目前喉癌前病变的命名尚无统一看法，张小伯认为对于这种病变的准确诊断和严重程度的评估，病理分类是比较客观的，并将这类病变按病理特点分为4型：① 喉黏膜白斑（无异形性细胞）；② 轻度不典型增生（异形性细胞局限上皮下1/3）；③ 中度不典型增生（异形性细胞局限上皮下2/3）；④ 重度不典型增生（异形性细胞累及上皮全层）。本组对于声带黏膜白斑及轻度不典型增生者，采用黏膜上皮层切除手术。将激光功率调至1～3W，光斑直径调大，作用时间0.05～0.1s，在激光作用的同时，用吸引器边吸边擦，将增厚的上皮层和角化层切除干净。由于该手术仅仅切除声带黏膜上层皮，对浅固有层无明显损害，创伤极其轻微，保留了声带浅固有层，术后可获得较高质量的发音。本组5例声带黏膜白斑及18例轻度不典型增生患者术后2周发音均明显改善，术后2个月发音恢复正常。频闪喉镜检查声带形态、黏膜波基本恢复正常，声门闭合良好。

对于中、重度不典型增生者，本组采用CO2激光黏膜剥脱术，切除声带上皮层和浅固有层，即切除声带的被覆层。术中为避免激光热传导损伤韧带层，先采用黏膜下注射技术，将混有肾上腺素的生理盐水注入声带黏膜下，以增加黏膜层与声韧带（中固有层）的距离。同时生理盐水中的肾上腺素可起到止血作用。再者，黏膜下注射技术还可用以鉴别病变侵袭的层次：对于早期声带癌（侵袭癌），黏膜下注射生理盐水后局部可出现炸面饼圈现象，表明病变已侵及声韧带或更深层肌肉组织；对于中、重不典型增生及声带原位癌，黏膜下注水后，病变随黏膜的肿胀而浮起，表明病变仅局限于声带浅固有层以上，手术则需切除声带的被覆层组织，即为声带黏膜剥脱术。该术式伤及了声带的浅固有层，该层与声带上皮层共同组成了非常柔软的被覆层，是声带真正振动的组织结构。由于浅固有层的基质蛋白不可再生，因此缺乏这一层次的声带黏膜术后将发生不同程度的瘢痕化而呈僵硬状态，黏膜波减弱，发音质量减低。本组38例中、重不典型增生患者中29例术后3～5个月发音才逐渐恢复，但发音时间稍长仍有疲劳感。其余9例患者仍有不同程度的声音嘶哑，可能与病变范围广，声带黏膜剥脱较多有关。频闪喉镜检查声带形态基本正常，黏膜波却有不同程度的减弱，部分患者声门闭合有细小裂隙。由于黏膜剥脱术中声带体层并未受到损伤，振动的主体依然存在，声带轮廓基本正常，通过部分上皮的再生与对侧声带共同承担振动作用，故接受这一术式的患者术后仍可获得较为良好的发音状态，且发音质量与传统手术相比明显优于后者。

以上两种术式中均应强调保护病变周围正常的声带黏膜，特别是前联合处的黏膜，避免术后发生粘连而影响发声质量。本组有3例患者病变位于双侧声带前部及前联合，黏膜剥脱术后3个月前联合处发生粘连而影响了发音质量。故对于双侧声带前中部病变者，若病变程度较轻，可进行分期手术，一期切除病变相对较重侧声带黏膜，待创面上皮修复后再行另一侧声带手术，以避免这一并发症的发生。

喉乳头状瘤是喉部黏膜鳞状上皮向表面作乳头状突发生长所致病变，其特点是病变侵袭范围广且极易复发。成人型喉乳头状瘤易癌变，属于癌前病变。由于病变并不侵及中固有层的弹力纤维，故术中可先采用黏膜下注射技术。激光切除仅限于声带被覆层，而不损伤中固有层，术后仍能维持基本发音。且发音质量明显优于传统的经颈进路手术。同时，激光手术为非接触性切除肿瘤，避免了传统手术中因手术器械导致的乳头状瘤的接触性传播；且激光对切缘黏膜组织的碳化作用，减少了乳头状瘤病毒种植的可能性；此外激光动力效应可有效杀死乳头状瘤病变，降低术后复发率。故CO2激光手术已成为喉乳头状瘤的首选治疗方法。本组6例患者，1次手术5例，2次手术1例，除1例癌变外，其余至今仍在随访观察中。

喉癌前病变采用激光嗓音显微外科手术，既可彻底切除病变，又可以达到保留喉的结果和功能，最终获得良好的发音效果，真正体现了嗓音显微外科手术的安全性和微创性。

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