遗弃型医赖行为与故意犯罪

◆谈永飞 曹志宏 顾胤杰

现实生活中存在患者 (家属)由于缺乏经济能力或者有经济负担能力,但不愿意承担医疗费用的情况,其利用口头借口 (如声称医院有过错等),不承担医疗费用,进而忽视治疗需求等不同原因,进一步演变为恶意逃费、长期赖居病床等不良行为,即所谓的“医赖”。医赖现象由于相关阻遏机制的缺失,很多医疗机构只能被动应付,无计可施。毫无疑问,医疗机构非社会救助机构,无需负担本应由其它救助机构承担的社会责任,成为对社会弱者实施人权保障的兜底机构,也更不应当成为各类社会矛盾缺乏规制的“飞地”。对于特定的医赖行为,是否需根据遗弃犯罪情形来追究相关主体的刑事责任,在笔者看来颇具理论与实践探讨价值。

1 遗弃罪的犯罪构成

遗弃罪是一项古老的罪名,但现代社会并未因其古老而式微。《刑法》第 261条规定,遗弃罪是指对于年老、年幼、患病或者其他没有独立生活能力的人,负有扶养义务而拒绝扶养,情节恶劣的犯罪行为。根据犯罪构成理论,犯罪构成要件包含了犯罪客体、客观方面、主体、主观方面 4项内容。客体旨在说明犯罪行为侵害什么利益,也即刑法的保护对象;客观方面用来说明犯罪是在怎样的客观条件下,因何行为,使客体受到了怎样的危害;主体是对行为人主体资格的限定;主观方面则是指主体在实施犯罪时的主观心理状态。作为刑法理论的核心和基础,犯罪构成不仅为刑事责任的追究提供了依据,成为划分罪与非罪、此罪与彼罪的界限和标准,同时也为无罪者不受非法追究提供了保障。就具体罪名理论研究而言,议题的开展、相关问题的厘正,不外乎围绕这一主题的深入。

对于遗弃罪,通常认为其犯罪客体是受扶养的权利被剥夺的被遗弃人。对象是年老、年幼、患病或者其他没有独立生活能力的人。客观表现为,对年老、年幼、患病或者其他没有独立生活能力的人,应当抚养而拒绝扶养的行为。遗弃行为,情节恶劣的构成犯罪。所谓情节恶劣,应综合考察行为的手段、后果、动机等,如致被害人流离失所、虐待后又遗弃、动机极其卑劣、造成恶劣社会影响、致被害人伤亡以及屡教不改等。犯罪主体是负有法定扶养义务且有扶养能力的人,此处的扶养义务应是广义的,包括扶养、赡养和抚养义务。该罪主观方面表现为直接故意,而具体动机如何,不影响本罪的成立。

2 医赖现象分类及论题限定

医赖现象形式多样、种类繁杂,若考察当事人意愿的标准则可分为:患者本人的行为、家属方行为抑或患者及其家属共同参与的行为。但无论何种情形,行为意义上大多仍属于民事债务纠纷范畴。本文立足于刑法领域所要讨论的则是无论从主观恶劣性或社会影响等方面考量,都更应受到谴责和批判的特殊情形——完全排除患者本人意识参与前提之下遭家属方遗弃的医赖行为 (以下简称“遗弃型医赖行为”)。此时,患者本人须缺乏民事行为能力 (年幼或因病丧失自知力 )或完全丧失自主行动能力。在此,根据患者本身的疾病关系作进一步的区分:(1)病症轻微,无特殊治疗需求或是医疗依赖。如婴幼儿患者或是老年痴呆患者因伴发其它疾病入院,相关医疗措施已告终结;(2)因严重疾病而存在明显医疗依赖,如昏迷不醒的患者等。上述第一类情形,理论上可经政府机关等第三方介入得以解决,因而现实中似无探讨之必要。对于第二类情形,囿于外因介入的实际困难以及医疗资源的高度消耗性,客观上已成为医疗纠纷处置中最为棘手的难题,医疗机构往往陷入无计可施的尴尬境地,迫切需要从制度层面加以规制。

遗弃罪是故意犯罪、不作为犯罪、情节犯。因此,在有关遗弃型医赖行为故意犯罪问题的讨论场合,首先有必要对相关内涵分别予以界定。此时,故意指向的是遗弃行为,而非单纯的债务逃避目的行为;不作为是指对需作为之扶养义务的严重违反(但不可以是否履行了经济扶助义务加以替代),即须具体表现对患者“不闻不问”,不履行任何扶养义务;“情节恶劣”则必须是上述行为持续时间长达数月甚至数年,不闻不问长久,抑或者伴有其它一些严重情形(比如患者死亡后“弃尸不顾”等)。具体而言,当扶养义务具体为“送治就医”时,就扶养能力人而言,患者被送往医院,仅是履行了义务的起始部分、极小部分。此时作为义务显然不止一次性的履行行为,而需通过持续的、一连串的行为来完成。简言之,不是说只将患者送到医院就履行义务完毕,更重要是需持续地、积极地给予患者关心、照顾和资助。于此需注意的是,经济扶助义务与扶养义务固然存在着一定的联系,但在义务内容及外延上前者要明显小于后者,而表现出一种包含与被包含关系。是否履行经济扶助义务通常只涉及民事违法性的评价,而违反扶养义务则将可能涉及民事、行政、刑事等多种法律关系。因此,如果因为客观经济困难而未能履行经济扶助,但仍然予以患者悉心的照料,或者能够出资雇佣帮工来照护患者,则属部分履行了扶养义务,仍然是一般的民事违法行为,并不构成遗弃;如果经济上不能负担甚至是能够负担医疗费用,却以医疗争议为藉口,对患者长久不闻不问,将可能涉及犯罪问题的评价。

为便于讨论和避免逻辑错误,本文将论题对象限定为:法定扶养义务且扶养能力人单纯以医疗争议为由 (而客观上却排斥医疗事故技术鉴定、民事诉讼等法定争议解决途径,对医方施以苛刻经济要求,强迫协商),而拒绝履行扶养义务,将无民事行为能力 /自主行动能力且存在显著医疗依赖的家庭成员长期弃于医疗场所,不闻不问,且不予生活护理及经济扶助,情节恶劣的行为。论题限定的目的,旨在对犯罪构成 4要件在形式上预设其成立,进而缩小讨论的范围。

3 罪与非罪论辩

基于犯罪构成理论,对于遗弃型医赖行为,是否需根据遗弃罪等故意犯罪情形追究相关主体的刑事责任,在作者看来,问题的核心与关键可概括为以下方面:

3.1 行为侵害了怎样的社会关系,是否纳入遗弃罪客体范畴

目前,对于遗弃罪,虽然存在“非家庭成员能否构成遗弃罪 ”以及延伸出的婚姻家庭权利说、人身权利说、受扶养权利说等有关遗弃罪内涵的争议,但对于家庭成员间的遗弃行为,以遗弃罪定罪并无异议。

就论题对象而言,行为不仅直接体现为对扶养关系的破坏,还侵害了医疗机构正常的诊疗秩序及相关经济利益。毫无疑问,此处行为人的抚养义务并未免除,因此在刑法讨论范围内,依然构成“拒绝履行抚养义务”的情形,与一般的遗弃行为并无二致。在此需要强调的是,该行为在一定程度上还扩大了侵害范围,即医疗机构的正当利益,因此,理应从严追究。

3.2 主观性理由及医方救助行为的介入,能否成为阻却犯罪的理由

凡事皆有因,就当事人而言,事情的缘起通常不乏相关的理由。当然,事实基础成立的“医赖 ”,虽非法制所倡导,但在适度的范围内,就民间私力救济而言,仍属公众可接纳的范围。然而,现实中的“医赖”,往往是打着医疗事故的旗号,施以苛刻的要求,而客观上却排斥医疗事故技术鉴定、民事诉讼等法定争议解决途径,强迫协商。甚至以更为牵强的理由,滋生事端,提出相关经济要求、逃避经济责任。或简单地以此为由将患者弃之不顾。

此处的主观性理由仅是社会现状的描述,刑法领域所要解决的,则是其背后所隐含的、更深层次的、有关犯罪目的、犯罪动机问题的探讨。在我们看来,罪过、目的与动机无疑均属于犯罪的主观方面。而这其中,罪过是一切犯罪构成所必备的主观要件 (医赖行为无疑是出于故意)。犯罪的目的只是某些犯罪构成所必备的主观要件 (仅限法律特别载明者,如刑法第 152条“走私淫秽物品罪”、第 217条“侵犯著作权罪”),即所谓的选择性主观要件。犯罪动机不是犯罪构成的必备主观要件,它一般不影响定罪,而影响量刑。[1]再者,即使抛开纯粹的法理性论断,现实中与一般遗弃犯罪相比较,亦不难发现:一般的遗弃犯罪其行为动机或目的无疑旨在逃避扶养、照护义务,并且通常直接体现为经济责任的逃避。由此不难发现,医赖行为就其逃避扶养、照护义务、经济责任 (且通常是数额较大)的行为特点,与一般的遗弃犯罪亦相契合。综上所述,无论行为人主观性理由或背后隐含的犯罪目的与动机,均不成立阻却犯罪的理由。当然,对于该类案例,为秉承“谦抑主义”的刑法理念,必要时通过“医疗事故技术鉴定”及其程序的严格规范化 (以免替代司法审判的嫌疑),是值得提倡的。

关于医方救助行为介入的问题,作者认为,刑法的任务不仅是“保护 ”(此为目的 ),也有着“惩恶”的方面 (此为手段 ),后者旨在通过阻吓犯罪、维护秩序来保障相关权利。当然,此为更深层次的立法意旨,就单个案例而言,意义往往并非如此深远,此时刑法所惩处的对象,首先是人的一种危害社会的行为,也即直接体现为犯罪制裁。就遗弃罪定罪的实际情况看,法律当然不会排斥他方救助行为的介入,但是也并没有强调该罪必须造成一定的结果或达到某种程度的危害,也即司法实践中不以纯粹的结果犯或危险犯看待。其定罪、处罚并不单纯地强调受害者人身权利的损害,而是更为重视遗弃行为造成和可能造成的危害,体现了对行为人身危险性的处罚。也即,该罪强调的是社会危害性与人身危险性的统一,忽视任何一方面都是不恰当的。正如我国司法实践普遍认为,遗弃动机极其卑鄙的以及遗弃者经批评教育屡教不改的均可构成遗弃犯罪,这里就并未体现人身权利的方面,相反,却是强调了扶养义务的违反。

3.3 危害行为、危害结果应当以何标准进行评判

毫无疑问,遗弃罪是不作为犯罪。此处的不作为是与作为相对应的另一种危害行为,特用以指称:行为人负有实施某种行为的法定义务,能够履行而不履行的危害行为。不作为的成立,在客观方面应当具备如下 3个条件:首先,行为人负有实施某种作为的法定义务,这是构成不作为的前提条件;其次,行为人有能力履行法定义务,这是不作为成立的重要条件;最后,行为人没有履行特定义务,这是不作为成立的关键条件[2]。此即论题的限定,也即危害行为成立方式的判定。至于危害结果的判定问题,我们认为只要行为人客观上拒绝履行生活护理义务及经济扶助义务即可予以认定。

3.4 作为典型的情节犯,其“情节恶劣”的概括性定罪情节

作者认为,如何就医赖现象进行定罪情节的判定,需要在充分把握“情节犯”内涵特征的基础上,结合当事人的行为本质加以讨论。

在我们看来,情节犯之“情节严重、情节恶劣”的表述,综合反映了开放性犯罪构成的特点——开放性犯罪构成的本质特征即是立法者对某种犯罪构成规定的不完整性或模糊性,它需要司法者对其进行必要的价值判断性的补充。在此,需要明确的是,出于罪刑法定主义的原则以及人权保障的需要,犯罪构成理应是完整的、明确的。但事实上,囿于犯罪实质性内涵 (基于社会发展、价值观变迁)的不断发展,刑法绝无可能将所有犯罪构成予以穷尽或因此而朝令夕改。如何使刑法在具备稳定性与相对明确性的同时,又能兼顾到社会的多变性与司法的灵活性,这就需要在基本遵循法律规则主义的前提下,赋予司法者一定程度的自由裁量权,因而某些规范中犯罪构成的开放性就不可避免。正如有的学者所言:“开放的构成要件既提供了形式法治国及形式罪刑法定所要求的法律形式主义,又因其一定的模糊性和概括性给法官留下了一定的裁量余地,而与实质法治国及实质罪刑法定相一致。它正是配合罪刑法定主义由形式到实质的发展而推陈出新的刑法构成要件规定方式,与罪刑法定主义具有内在统一的深厚哲理基础。”[3]

就情节犯的具体情况而言,其独特的犯罪构成方式,要求在满足犯罪构成四要件以外,还需有“度”的要求。即只有行为的危害性达到了一定的严重程度以后,才会发生犯罪性质的转变,行为的刑事违法性评价才能转变为现实。[4]毫无疑问,情节犯之“情节严重、情节恶劣”等概括性定罪情节的表述,需要司法者进行价值判断性的补充,以实现犯罪成立条件在司法实践上的周延性。此即立法者给予司法者的自由裁量空间,使之可以根据案件的具体情形而对行为做出实质社会危害性的评价,进而注重对刑法实质公平正义之理念的理解与运用。

通过上述内容,不难发现,情节犯其法理学内涵及开放性犯罪构成的特征,动态拓展了现实行为的评价方式,也为医赖行为遗弃犯罪问题的讨论预设了理论前提,因而很好地解决了其“可能性”问题。至于评价的“应然性”问题,正如前言所述,医赖现象不仅因其矛盾的尖锐性、不可调和性,事实上在民事或者治安管理领域难于处置,还因其广泛性、多发性以及事态的严重性、失控性,产生着恶劣的社会影响。对家庭伦理秩序造成严重破坏的同时,加剧了医患矛盾,造成医疗资源的紧张、医院执业环境的困难,因而迫切需要从刑事政策上加以调控,进而及时定纷止争、阻遏其发展。

当然,理论上不法行为必须达到一定程度才能作为犯罪处理,这一观点几乎得到了普遍赞同,对待医赖行为也不能例外。于此,首先有必要对单纯的债务逃避行为与以遗弃目的行为加以鉴别 (前文已述)。在此基础上,进一步将一般的遗弃行为与遗弃犯罪行为分别予以界定。

遗弃行为与遗弃犯罪行为通过行为方式等形式考察虽难作出明确的界分,但却存在严重程度的差别。如行为持续的时间跨度以及是否造成被遗弃人受扶养权利的严重破坏等。在我们看来,下列行为应当 (或者暂且)定性为遗弃行为:(1)遗弃行为持续时间短暂,尚未达到“数月以上”的严重标准;(2)间断性遗弃行为,在此期间当事人偶有履行扶养义务的行为 (不论其出于何种原因);(3)遗弃行为持续一段时间后,当事人丧失了扶养能力或者扶养义务在法律上得以免除。如当事人本人丧失了行为能力、被犯罪羁押、夫妻被判决离婚、患者短期内死亡等;(4)存在多名扶养义务人,仅当事人本人将患者遗弃,其他义务人虽缺乏经济扶助能力却能够予以患者悉心的照护。

在排除了上述情形之必要前提下,当事人的表现若符合论题对象的限定,并且其“不闻不问”的行为方式持续了数月甚至数年等较长时间,则基本符合了“情节恶劣”的形式要求。在此基础上,若伴随有其它的一些恶劣情节,则更能支持其作为定罪情节的成立。基于现实境况,结合行为手段、后果、动机等方面的综合评价,其伴随的恶劣情节可例举为以下几点:(1)行为屡教不改,经公安机关、民政机关、地方政府、所在单位等第三方介入,仍不思悔改的;(2)医疗机构已向法院提请“解除医疗服务合同”之诉,并且判决得以支持,但行为人仍拒绝履行相关义务的。此时,犯罪形态转化为“拒不履行判决、裁定罪”;(3)经卫生行政部门委托,已进行医疗事故技术鉴定,结果不属于医疗事故,但行为人拒不接受事实的。或者,被认定为医疗事故,医疗机构愿意依法承担相关民事赔偿责任,但行为人仍不满足,继续以遗弃患者施压的;(4)医疗争议事件经双方协商解决,医疗机构已履行相关承诺,后行为人反悔,又继续遗弃患者的;(5)医疗争议的事实理由显然不得成立,但当事人拒绝接受事实定论,而长期遗弃患者的。如争议内容的直接指向,系“先天性肠道闭锁、C rigler-Najjar综合征 (先天性非溶血性黄疸)、Coo ley贫血 (重型β海洋性贫血)”等无法治愈的、严重的先天性疾患,已有明确的科学依据表明非医疗行为引起;(6)患者临终前,医疗机构等反复催告前来探望,但坚决不予理睬的,甚至待患者死亡后拒绝“收尸敛葬”的;(7)严重漠视患者的生命,剥夺患者唯一生存希望的恶劣行为。如患者所患“白血病”本可以通过“异体骨髓移植”得以治愈,但当事人作为唯一的可供者,拒绝提供的;(8)患者本人虽丧失自主行动能力但意识状态清晰,对医疗机构的诊疗过程不持异议,但对当事人的种种表现(如夫妻一方的当事人,在遗弃期间还要求离婚的)愤慨不已,强烈要求予以法律制裁的;(9)有证据表明,在患者入院前已有严重遗弃行为等。

[1] 高铭暄,马克昌.刑法学 [M].北京:北京大学出版社,2003.106-122.

[2] 高铭暄,马克昌.刑法学 [M].北京:北京大学出版社,2003.75-76.

[3] 刘艳红.刑法类型化概念与法治国原则之哲理[J].比较法研究,2003(3):47.

[4] 李翔.情节犯的犯罪构成理论意义[J].云南大学学报(法学版),2006,19(4):19.