风险管理和流程优化在肾盂造影检查的应用进展

覃玉霞

广西中医学院附属瑞康医院放射科（530011）

随着医学影像技术日新月异的快速发展，高新技术不断涌现，使诊疗技术多样化和相互结合，并逐步走向微创或减少创伤方向发展[1]，影像学检查已经由以往的“辅助检查”手段转变成临床最重要的诊断和鉴别工具[2,3]，肾盂造影技术是为了了解泌尿系统是否有结石，尿路梗阻情况，肾功能情况而使用对比剂检查的方法[4]。在检查中使用对比剂会有副反应，严重会造成患者死亡[5]。因此有效的风险管理与流程化则成为重点关注问题。近年来我科在此方面进行加强放射科肾盂造影的风险管理与流程优化，有效地降低了风险系数，提高工作效益，使就诊患者得到安全、优质的治疗护理，体现了我院医疗护理的质量和综合实力。现将应用进展情况综述如下。

1 潜在的风险

风险管理是指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。风险管理由来已久，近些年来更是逐步成为了国际上关注的热点，在一些发达国家，风险管理不仅在理论上发展迅速，而且很多企业都已认识到风险管理的重要性，越来越多地将风险管理应用到企业管理的各个方面。尤其是在诸如安然、世通等事件发生后，风险管理更加为各国所重视，美国还出台了萨班斯—奥克斯利（Sarbanes—Oxley）法案来规范上市公司的行为，萨班斯—奥克斯利法案被称为是自罗斯福总统以来对美国商业界影响最为深远的改革法案。护理工作是一个高风险的工作，借入此概念引入护理专业的管理，针对不同科室的工作程度地进行了风险辨识评估，明确了本工作的重大风险；制定了风险战略，建立风险模型，将风险量化；成立了风险管理部门（即护理部），落实了风险管理的组织职能，更重要的是在实施全面风险管理过程中提高了护理人员的风险管理意识。因此这些措施的实施取得很好效果，增强了我们对全面风险管理实施的信心，也让我们看到了全面风险管理的美好前景。放射科潜在的风险如下：

1.1 环境

放射科是医院的重要医技部门之一。除了为住院患者服务也要为门诊患者服务。因此，当住院患者和门诊患者来检查，陪人增多，容易给就诊环境造成拥挤嘈杂，患者和家属容易产生烦躁情绪，易造成投诉的隐患[6]，如遇下雨天地滑，易造成环境污染和跌倒事件发生，密集空间易造成交叉感染的机会。

1.2 治疗护理

等候患者多，环境嘈杂，患者误听、误应易造成打错针出现医疗差错[7]，容易出现查对制度的风险。护士打完针就去分流工作，易造成医疗安全隐患。加上碘过敏有迟发反应，容易出现病情观察上的风险缺陷。

1.3 法律意识淡漠

治疗完后不按医院相关的医疗制度执行，不对患者进行观察和进行相关记录资料的登记。一旦发生药物不良反应，未按流程进行相关物品封存，导致医患纠纷[8-10]。

1.4 人员方面

随着医院的不断发展，近年来新人不断增加，新护士经过短期培训上岗，在临床工作能力、操作技术能力、沟通和协调能力、应急能力也存在不同问题；同时由于患者多，沟通不到位易造成纠纷。再者，隐性的不安全行为会引起重大过失，需引起我们高度重视，如情绪不稳定注意力不集中，语言行为过激、外界干扰、抵触情绪、护士自身不适、疲劳过度等[11]。

2 风险管理与流程优化

2.1 完善制度

2.1.1 制定护理质量关键流程，护理应急预案以及服务流程规范，人手一册[12]。让护士从理论上不断提高自己的业务水平。从学习到执行制度过程中，认识到自己如果不按照制度办事，出现医疗风险会让患者受到伤害，也让医院为此遭受索赔的代价。甚至使医院丢失市场份额，对医院的品牌建设起到毁灭作用，因为医院的品牌建设包括技术品牌和服务品牌的创建，创建品牌的过程是一个规范管理、规范服务的过程[12-13]，护士执行制度就是为医院品牌负责。

2.1.2 建立风险管理制度，除严格执行规章制度和护理操作流程外，加强对证据的收集和管理。重视对护理记录的客观真实性、完整性、及时效性。严密观察病情，认真做好相关记录减少隐患。通过对加强风险管理为患者提供优质完全的护理，为创造品牌医院打下良好的基础。因为一个品牌知名度、美誉度来自于它的服务、技术、质量与性能[14]。通过护士耐心、细心、认真严谨的服务，会使患者对医院的品牌产生信任形成一个具有影响力和持久竞争力医院。

2.2 流程优化

流程即一系列共同给客户创造价值的相互关联活动的过程，流程优化不仅仅指做正确的事，还包括如何正确地做这些事。流程优化是一项策略，通过不断发展、完善、优化业务流程保持企业的竞争优势。在流程的设计和实施过程中，要对流程进行不断的改进，以期取得最佳的效果。对现有工作流程的梳理、完善和改进的过程，称为流程的优化。引用此概念用于护理专业的工作，对不合理的流程重新设计强调规范性、重要性、持续性、系统性，从而达到流程优化目的。放射科的护理工作的流程优化如下：

2.2.1 重新布局

因为医院引进CR系统，而后又引进DR系统，从拍摄速度上的比前手工冲洗大大提高，对于患者的等候就可以加速解决。因此，照片的分区，就显得很重要。分诊护士根据医师的申请单进行合理引导到相应区域候诊，避免总候区拥挤。开辟一间专门做肾盂造影的检查室，避免患者的不安等候。照片或检查做完后，护士可以引导患者在另一区域观察室等候，观察15min无过敏反应才能让患者走。病房患者由病房护士做好交接班工作。护士主动参与分流工作，可以维持照片的安静，有目的引导，可以让患者安心。细致观察和护理，有效的沟通，可以提升医院形象，使患者对医院和医护人员有了重新的认识和正确评估[15-18]。

2.2.2 注射流程

患者来做检查时，先请患者在《碘对比剂皮试同意书》上签名。可以避免患者误应、打错针，同时病房的患者也要做好 “三查七对”工作。门诊患者做皮试要做好询问有无过敏史，15min皮试阴性，按医嘱给患者静脉用药。因对比剂必须在5min推完。在推药时要密切注意观察患者有无反应，同时告诉患者此项检查目的、注意事项，并让其配合技术人员检查要反复强调我们会在你身边，有不舒服立即同我们说，这是最人性又最重要的一点，通过有效的护患沟通可以让患者知道自己所做检查是对诊断有帮助，自己如何配合等等问题，消除不必要的误解、惊恐，在防范医患纠纷的发生同时可以建立平等、信任、合作的护患关系[19]。医护人员要加强对目前医学技术局限性风险性的了解。有的放矢的介绍给患者和家属，使他们心中有数，争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行[20]。注射完后，因患者必须在检查床上等对比剂走到不同位置才能拍摄，我们不拨针，而是用生理盐水冲管后进行保留，实事证明当有患者有迟反应，可以迅速给药，为抢救患者赢得时间。这是护士及时观察病情，并且发现病情变化能及时准确处理的能力体现。合理的流程，优质的服务是护理质量的保证，也是医疗质量管理的重要组成部分。业务素质提高是保证护理管理质量提高的基础[21-22]。

2.2.3 巡回工作流程

增加巡回护士，重点看等候拍片的患者及时引导到另一专门为危重患者拍片，保证“绿色通道”的通畅，也负责把患者分类引导到不同的诊室拍片，耐心回答患者及陪人的问题，稳定患者及家属情绪。创造一个安静就诊环境。同时对做完肾盂检查的患者拍片完在候诊区等观察。主动问患者有什么不舒服？发现疑似药物不良反应，立即进行遵医嘱做相应处置。送到急诊科进行进一步观察治疗，如果家属有质疑要当场封存实物以备查。做完肾盂造影检查后，门诊患者观察15min，无过敏反应才能走，病房患者必须由病房护士带回，以免在路上出事，同时做好交接班工作。把检查过程等相关记录记录好，如有过敏要记录下来，在病历上注明碘过敏。同时告诉患者和家属知道，下次就不要用此类对比剂[22-23]。法律法规是医疗工作的生命线[26]。护理记录单是医疗文件的重要组成部分，是重要的法律文书，应保证护理记录的客观、真实、准确、及时、完整[27]。因此，巡回护士除了观察患者和分流，对书写的护理记录要保证质量，保证在医疗纠纷举证中的重要地位。

2.3 合理使用人力资源

2.3.1 根据不同年资、能力、专长合理搭配护理人员，优势互补，提高工作效率。现放射科护士都是主管护师，经验丰富，技术熟练，耐心细心。由于业务扩大要引进新护士，就要做好传帮带，并且每个不同岗位要带3个月以帮助其适应工作[28]，不断提高业务水平，积累专业经验，提高工作效率[29]。

2.3.2 严格执证上岗，保证医疗安全，促进护理学科的建设和不断发展[30]。

3 风险监控。有效的风险监控是保证制度的执行和提高护理质量的方法。

3.1 三级质控

3.1.1 全院性质控

参与重点科室质量评价标准，由感控科和护理部负责主任按照医院定的标准，定期跟班检查护理工作到位情况，将结果反馈到主管业务院长，从而得到领导管理层的重视。

3.1.2 护理部质控

由门诊护士长和护理部主任不定期检查护理工作，包括环节质量，终未质量，确保护理工作安全运行。

3.1.3 责任护士质控

由巡回负责此项护士，其职责就是检查治疗护士是否按规章制度办，以确保护理质量和患者安全，把差错消灭在萌芽中。

3.1.4 科内培训

放射科护士要经常演练抢救患者，熟练使用抢救仪器，熟练掌握心肺复苏技能。保证急救通道的通畅，车祸伤员到达科室时尽快合理安排检查。同时要经常参加专科知识培训，如对比剂的使用及相关处理措施等专题讨论，提高业务能力[25]。

近五年来我科引入护理风险管理和流程改进理念，实现品质、服务速度进一步提高，患者和家属都很满意主动配合我们工作，做此项检查597例，无医疗护理差错事故发生，因此，有效的风险管理提高护士的责任心和专业技术，才能真正为患者提供优质护理服务，提供安全护理工作，流程改进给患者一个安静舒适的环境，从而减少投诉，提高工作效益。加强法律知识培训，提高法律意识，按照规章制度执行护理操作，通过上述做法，为提高医院的品牌效应打下了坚实的基础。

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