糖尿病肾病患者到肾科就诊时临床特点分析

唐 盛,闭 闵,彭小梅,吴潮清,黄文坛,龚智峰

近年来糖尿病肾病 (diabetic nephropathy,DN)发病有增长趋势,占终末期肾病的比例逐年上升。已给社会带来巨大的疾病负担,而其治疗目前尚无公认、特效的措施。DN主要防治目标是防止肾衰发生和发展。DN到肾科就诊的时机国内未见报道,为探讨 DN患者首次到肾病专科就诊时机,本文分析了 2006年1月—2008年 6月首次到广西壮族自治区人民医院肾内科就诊的 DN患者临床特点,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年 1月—2008年 6月首次到广西壮族自治区人民医院肾内科就诊,排除已在其他医院肾内科就诊者,并取得较完整临床资料的 DN患者 138例。其中 1型糖尿病 (DM)4例,2型糖尿病 134例。男 66例,女 72例。平均年龄 (61±11)岁。所有患者均符合 DN的诊断标准[1],根据临床表现、实验室资料及肾脏病理等检查排除了糖尿病合并其他肾小球疾病、肾小管疾病或尿路感染,其中 26例经肾脏病理等检查确诊为糖尿病肾病。病程 2～304个月,平均(79±21)个月。

1.2 观察指标 糖尿病病程、发现蛋白尿到就诊的时间、到肾科就诊的原因、体质指数、血压、眼底病变、糖化血红蛋白水平、血浆清蛋白水平、血脂及肾功能情况,24 h尿蛋白定量、心脏并发症、治疗情况等。

1.3 统计学方法 采用统计学软件 SPSS 10.0进行统计分析,计量资料以 (x±s)表示,计数资料用构成比表示。组间比较用 χ2检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 到肾科就诊原因 肾功能衰竭 64例(46.38%),顽固性水肿 54例(39.13%),大量蛋白尿 20例(14.49%)。87.15%的患者是由内分泌医生介绍转到肾病专科就诊。

2.2 分期 按 2002年 K/DOQI慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)分期[2],1期 2例,2期 13例,3期 26例,4期例 40例,5期 57例。就诊时因病情需要进行血液净化治疗 72例(52.17%),其平均血肌酐为 (425±123)μmol/L。

2.3 临床表现 糖尿病病程 (76±15)个月,发现蛋白尿到就诊时间 (45±13)月,视网膜病变 113例 (81.88%)。

2.4 实验室指标 糖化血红蛋白 (7.9±1.3)%,血浆白蛋白 (25.0±6.4)g/L,24 h尿蛋白定量 (6.3±2.2)g,血红蛋白 (95.7±24.8)g/L,血尿酸 (527±108)μmol/L,血肌酐 (325±93)μmol/L,内生肌酐清除率 (CCr)为 (31.2±2.6)ml/min,血尿素氮 (18.4±3.4)mmol/L,总胆固醇 (5.9±1.5)mmol/L,低密度脂蛋白 (4.0±0.8)mmol/L,高密度脂蛋白 (1.0±0.3)mmol/L,三酰甘油 (4.3±1.8)mmol/L。

2.5 就诊时的合并症 高血压 123例(89.13%),平均收缩压 (175±15)mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均舒张压 (103±16)mmHg;贫血 95例(68.84%),大部分为轻中度贫血,只有4例为重度贫血;冠心病 56例(40.58%);糖尿病心肌病[3]53例(38.41%);心功能不全 49例(35.51%);感染 43例 (31.16%),其中肺部感染 28例,尿路感染 10例,皮肤软组织感染 5例;胸腔积液或腹腔积液38例 (27.54%);心 律失常 24例(17.39%);高血压性心脏病[4]18例(13.04%);脑梗死 5例 (3.62%)。

2.6 主要治疗情况 111例 (80.43%)患者用胰岛素治疗,27例 (19.57%)患者口服降糖药。52例 (37.68%)用 1种降压药,其中 5例用利尿剂,28例用钙通道阻滞剂,12例用血管紧张素转换酶抑制剂,7例用血管紧张素受体拮抗剂;71例 (51.44%)联合 2种或 2种以上降压药,主要为钙通道阻滞剂和 β受体阻滞剂联合及钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂联合。61例 (44.20%)用贝特类调脂药,48例 (34.78%)用他汀类调脂药,42例 (30.43%)用抗凝药。

2.7 随访情况 随访至 2008年 6月,维持性血透 58例患者中 17例死亡(29.31%),而同期进入维持性血透的245例非糖尿病肾病患者仅 25例死亡(10.20%),两者病死率比较差异有统计学意义 (χ2=14.34,P=0.00)。

3 讨论

众所周知,慢性肾脏病患者晚期才到肾病专科就诊可导致一些不良后果,如肾功能进行性恶化,致肾功能恶化的可逆因素未能及时纠正,进行肾替代治疗时患者全身状况很差、并发症多,没有做好透析治疗的准备,紧急透析时建立血管通路困难等。这些后果甚至是开始透析后患者死亡率高的独立危险因素[5-7]。而 DN治疗常常需要比非 DN更早进入透析治疗,这对于控制糖尿病及慢性肾衰竭的各种并发症,改善生活质量都有很大益处[8-9]。

据估计,在欧洲约有35%的 DN患者较晚才到肾科医生就诊[10]。我国目前未见这方面文献报道。本组资料138例患者中按 CKD分期 1期 2例,2期 13例,3期 26例,4期例 40例,5期 57例,大部分患者在 CKD 4～5期才就诊,这组患者就诊时平均 CCr为 (31.2±2.6)ml/min。就诊时因病情需要进行血液净化治疗 52.17%,可见大部分患者很晚才到专科就诊。糖尿病患者早期在内分泌科就诊,治疗主要是控制血糖及一些急慢性并发症,直到出现肾衰竭或难治性水肿才考虑到肾科就诊,错过早期预防和控制肾脏病变进展的时机,此时特效的治疗方法不多,往往只能对症治疗和进行肾脏替代治疗,有些患者甚至错过了肾脏替代治疗的最佳时机,直至已出现较多的并发症才到肾病科诊治。另外有些糖尿病患者出现蛋白尿或肾脏损害不一定就是 DN,而是非糖尿病性肾脏疾病[11],这些患者更应该及早到肾科就诊,进行肾活检等以明确诊断,及时治疗非糖尿病性肾脏疾病。在患者就诊的原因中,主要是肾衰竭(46.38%)和水肿 (39.13%)。而患者自觉就诊比率低,87.15%患者是由内分泌科医生介绍才到肾科就诊,说明内分泌科医生在患者转诊中起重要作用,内分泌科医生要认识到患者出现蛋白尿等肾脏病变时将患者转到肾科就诊的意义,也需要肾科医生与内分泌科医生做好沟通与协调工作。

本组病例中,89.13%的患者伴有高血压,而且大部分血压控制不达标,平均收缩压为 (175±15)mmHg,舒张压为(103±16)mmHg,血压控制不好也会促使肾功能恶化进展。68.84%的患者存在贫血,平均血红蛋白为 (95.7±24.8)g/L,大部分为中轻度贫血。另外,心脏并发症较多,其中 38.46%出现糖尿病心肌病变,35.51%的患者出现心功能不全,13例患者为心功能 4级,40.58%合并患冠心病。31.16%的患者合并感染,且主要为肺部感染。27.54%有胸或腹腔积液。可见患者就诊时合并症多,病情已较重,常需要多科协助治疗以延长生命、提高生活质量。在随访过程发现本组患者死亡率较高,如果早期至肾科就诊,预后更好[12]。

DN的治疗强调一体化综合治疗的原则,而严格控制高血糖、控制高血压、纠正脂代谢紊乱和肾脏血流动力学异常是防治的关键。本组病例平均糖化血红蛋白为(7.9±1.3)%,提示大部分患者血糖未达标。虽然 51.44%患者联合应用降压药,仍有 89.13%患者存在高血压。本组资料中平均总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血尿酸均升高,说明大部分患者存在脂代谢紊乱和高尿酸血症,都是 DN发生发展的危险因素。血糖、血压和血脂等未控制好的原因是多方面的,有患者本身原因如依从性差、未控制饮食、未按时用药和监测等,也有医护方面原因,如宣传教育不足、未加强管理、不重视及对控制疾病发展的知识不全面等,有些患者在社区卫生机构就诊,社区医生对 DN的认识不深刻、对控制 DN要求不了解、对治疗新进展不掌握等。众多的随机对照试验证明,ACEI/ARB可有效抑制早期肾病向临床肾病的进展以及临床肾病终点事件 (血清肌酐增加、透析治疗等)的发生。因此,及时将 DN患者介绍到肾病专科,由内分泌科和肾科医生共同制定一体化综合治疗方案和监测病情发展,才能更好地控制 DN的发展。

1 胡仁明.糖尿病肾病 [M].//陈灏珠,主编.实用内科学,12版,北京:人民卫生出版社,2005:1033-1034.

2 张益民.慢性肾脏病的定义及分期 [J].中国中西医结合肾病杂志,2004,5(2):120.

3 张维忠 .高血压 [M].//陆再英,钟南山,主编.内科学,7版,北京:人民卫生出版社,2008:251-266.

4 郑辉,于德民 .糖尿病心肌病的发病机制和诊断 [J].国际内分泌代谢杂志,2006,26(2):116-118.

5 Wolfgang C,Winkelmayer,William F,et al.A propensity analysis of late versus early nephrologist referral and mortality on dialysis[J].JAm Soc Nephrol,2003,14:486-492.

6 Stack AG.Impact of timing of nephrology referral and pre-ESRD care on mortality risk among new ESRD patients in the United States[J].Am J Kidney Dis,2003,41(2):310-318.

7 宋新梅,徐育东,孙玉红,等 .农村慢性肾衰竭患者透析时机的调查 [J].河北医药,2009,31(16):2141.

8 张文欣,彭小梅,龚智峰 .早期血液透析对糖尿病肾病患者生活质量和残余肾功能的影响 [J].临床荟萃,2005,20(23):1345-1347.

9 翟静妤,杨飞,王宁,等 .终末期糖尿病肾病患者血液透析时机的探讨 [J].总装备部医学学报,2006,8(2):102-103.

10 Lameire N,Van biesen W.The pattern of patients with end-stage renal disease to the nephrologists-a European survey[J].Nephrol Dia Transplant,1999,14(suppl 6):16-23.

11 黄锋先,唐盛,杨琼琼,等 .2型糖尿病合并肾脏损害的病理与临床分析 [J].中华肾脏病杂志,2005,21(11):677-680.

12 Frimat L,Loos-Ayav C,V Panescu,et al.Early referral to a nephrologists is associated with better outcomes in type 2diabetes patients with end-stage renal disease[J].Diabetes Metab,2004,30:67-74.