医药分开缓解看病贵可行性研究

康乐荣,李君梅,胡 青,李燕华,刘天礽

2000年以来,“改革药品流通体制,加强监管,实行医药分家”[1]、“实行医药收支分开管理,探索有效方式逐步改革以药补医机制”[2]成为医改的重要内容。但医药怎么分?什么样的模式能改革以药补医机制,换句话说,能缓解看病贵,值得深入实践和探讨。本文就国内正在尝试与探讨的 6种模式逐一进行分析,并在此基础上提出科学模式雏形和医药分开操作过程中应注意的问题,以供医改决策者参考。

1 药品问题回顾

药品费用的上涨是供需双方共同作用的结果,其依据是:人口增长与老龄化、药品更新换代、居民收入提高、疾病模式转变等是药品费用合理增长的因素,而医疗机构不合理的补偿方式、低水平重复建设的药厂、无序竞争的医药市场,以及广泛覆盖又缺乏有效供方制约机制的医疗保险等推动了药品费用的不合理上涨[3]。具体来说,药品问题的产生存在以下原因:

1.1 以药补医机制为内在驱动力 政府一方面严格控制医疗服务收费标准,实行低于成本定价,同时对医院财政投入强度持续萎缩;一方面给予药品批零差价 15%补偿,使医院享有药品收益,主观上诱导医院药品创收,客观上导致医药企业高定价、高折扣销售。

1.2 医生和医院整合的医疗服务体系为助推力 和发达国家医生为自由职业者不同,我国医务工作者是医院的职工 (雇员),其意愿或责任通过医院整体表达;公立医院院长享有较大自主权,有很大资产处置权,这导致内部人控制的行为模式,强化医药经济联系,产生诱导需求。

1.3 医保第三方制约缺失 医保保障水平低、管理水平低,基金收支平衡压力大,导致其专注于将财务风险转移给医院和病人,对参保者费用负担水平和医疗质量缺乏有效监控。

1.4 政府价格管制失灵 因为社会平均成本难以测算,不同剂型的比价关系难以确定,药品定价难于全国统一,而各地各厂家单独定价又存在更多漏洞,导致:政府不干预易产生价格虚高,政府干预易产生 “一降就死”,部分基本药物消失,催产更多同效甚至低效但高价的替代品以新药形式出现。实践表明,历次降价并没有带来病人费用负担水平显著下降。

1.5 新药审批失灵 医药厂家、开发商变异新药概念,把药品内容创新变异为形式创新,如创新名称、剂型、包装、规格等。据统计,药物创新中的 70%属于无用专利,仅是与前面机制交互作用催生更多替代品而已。

2 国内医药分开的尝试与实践

2.1 旧医改方案出台后的医药分开试点 2000年国务院 《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》明确 “实行医药分开核算、分别管理”的要求,提出必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。之后,在青岛、柳州、西宁三城市试点,但因为未能从源头上解决医疗机构合理补偿和药品虚高定价问题,医院经营陷入困难,医药分开改革未能取得预期效果。

2.2 新医改方案出台前后的医药分开模式及缓解看病贵可行性分析 医药分开模式主要采用两种方式,一是实行药房托管,试图切断医院和药品之间的利益联系;二是压缩药品流通环节,在保证医院利益的前提下,向药价虚高开刀。

2.2.1 药房托管模式 也称收益分成的医药分离方案,因是南京首创,又称南京模式。此模式即医疗机构通过契约形式,将药品采购权委托 (外包)给具有专业化管理水平的医药公司,通过市场化运作,对药房经营收益实行按比例分配。实行托管后,医院所有药品都由医药公司来配送,药房工作人员人事关系仍属医院。由医院同医药公司签订合同,通过契约关系明确双方的利益、权力、责任与义务[4]。药房托管特点是两权分离:所有权与经营权分离,所有权归医院,经营权交给受托方;三个不变:医院药房的产权、药剂科的职能和药房人员的身份不变;核心:药品销售收入返还比例。武汉推出 “固定收益的医药分离方案”是托管模式的变种,其主要形式:药房运作与医院分离,医院获得与药品收益无关的经济补偿,与药房托管方式相区别的是:医院获得固定收益,病人配药是开放的。

可行性分析:这种模式由于是市场运作、政府制定政策并实行监管,各方职责比较清楚,目标比较明确,有利于制度的安排与执行。从深层次上讲,将医院的药房交给另外的机构经营,医疗机构与医药企业之间仍是利益的共同体,药房托管方的选择在很大程度上影响该方案执行效果。招标有利有弊、显性化的医院药品收益可能引起更大社会反响。固定收益的医药分离方案则契约条件受到实际情况 (置换媒介)限制,区域内整体实施的可行性不大,而且用药意外的责任主体判定难。

2.2.2 政府组织招标采购并配送模式 云南省宣威市最早探索,卫生局成立药品配送中心,对全市 30多家公立医疗机构的用药集中采购,各医疗机构将药品及数量上报配送中心,经审核后再由中标的药品经销商进行配送。临安、宁波随后将药品采购配送方式继续向前推进。临安市重点进行了乡镇卫生院药房管理模式改革,具体做法是,社区卫生服务中心或乡镇卫生院根据原有的历史药品采购价和医药商业企业现有的进货价进行比较,确定医疗机构药品采购价,同时通过电子商务平台向全国药品生产企业询价,最后实行择低选择。宁波市的具体做法是:医院直接面对药品生产企业,生产企业直接报价;医院要明确最少采购数量和付款方式,如果未完成采购量,须向企业赔付 3%的违约金;同时对药品加价政策进行了调整探索,即突破了 15%的 “顺加作价”政策,实现高价药低加价率、低价药高加价率。

可行性分析:政府组织招标采购并配送的模式是由政府直接参与管理的一种模式,由政府制定政策并进行制度安排,然后由政府来组织实施并直接参与全程运作和监管。在权力起主导作用的条件下,这种模式的短期效果可能非常明显,但长期效果容易受到人为因素影响。从深层次上讲,政府介入只能是利益的转移,即药品收益由医院转移到政府,而且药品流通局部形成垄断,相反还会导致管理成本的增加。

2.2.3 政府举办模式 安徽芜湖市是代表,该市成立了独立的管理机构——药品管理中心,把市内医院的药房、工作人员、药品收入全部纳入中心管理。药房与医院完全脱离,药品根据需求由中心进行统一配送和管理,药品收入不再作为医院的业务收入,而是由医院每周将代收的药品销售款全部上缴市药管中心,再进入国家财政收支两条线管理。

可行性分析:政府举办模式属于政府通过举办机构对“医药分开”政策组织实施的一种模式。这种模式看似药品销售与医院利益脱钩,实际上仍然没有消除医院、医生追逐利润的动机,也无法阻止医药代表采取更加隐蔽的方式利诱医生用药。另外,该模式相当于政府增加了一个类似于公办医疗机构的事业单位,无意中又开辟了一个新的利益寻租空间[5-6]。

2.2.4 收支两条线预算管理模式 其形式:对区域内医疗机构实行收入上缴和支出预算管理,由地方政府提供财力保障;作用机制:改变激励导向;限制条件:当地政府需具备一定的经济实力以实现财力保障。代表城市上海,将所有收入上缴区域管理中心,部门按绩效考核实行预算管理,加大财政投入,医保实行预付,核定医疗机构可分配总量。据统计,其初步成效表现为:收入分配实现了三 “脱钩”:收入与社区卫生服务中心脱钩,中心与科室脱钩,科室与个人脱钩,医疗费用增长势头得到控制。

可行性分析:需要合理的激励机制和考核机制,否则影响医务人员积极性,而医护人员工作积极性降低可能带来医疗质量下降。由于绩效考核的适宜性和导向性难以把握,此模式操作性较差。而且由于收入由政府分配,需要重新明确卫生行政部门的职能定位,否则存在越位、缺位、错位问题。

2.2.5 全面预付模式 即以预付方式替代现行价格扭曲下的按项目付费,鼓励卫生服务供方主动降低服务成本,提高资源利用率。其机制关键在于保障医护人员合理报酬和医务人员劳务价值。业内认为,预付制将改变医疗机构和医生的医疗行为,转变激励机制,变原药品收益为既定医疗服务收入下的成本支出,鼓励卫生服务提供者重视合理用药,主动降低服务成本,提高资源利用率。但也有专家指出,目前预付制实施所需的条件尚未具备,不符合中国国情,是一个远期计划。

2.2.6 “通用名处方 +处方自由外配”模式 即医师开出通用名处方,病人可选择医疗机构或社会零售药店配药,医疗机构和医生不能妨碍或影响病人的选择权。其目的是打破医疗机构配方垄断,削弱医疗机构药品销售功能。

可行性分析:一是不改变现行组织结构和补偿机制;二是通用名处方可消除处方外配壁垒 (如电子处方、药品缩写、商品名等),改变 “一药多名”的混乱局面;三是处方自由外配可提高患者选购药品的自由度,强化竞争机制,利用价格杠杆弱化医药经济联系,从销售环节促进药品流通市场格局的调整。

当然,这种模式必须配以操作性措施:配套经济补偿政策,平衡医疗机构财务收支,估算处方外配的比例和数量,或增设药事服务费,或增加政府财政投入,或提高医疗服务收费标准;确保外配处方的安全和零售药品的质量,强化对社会零售药店的监管,提高执业药师水平,加强对外配处方的审核和调配。

从理论上讲,目前情况下,该模式操作性较强,能较好地实现医药经济利益分开,一定程度上起到缓解看病贵的作用。但由于配套经济补偿政策各地执行力度不一,涉及医疗机构和医生的阻力较大,仍未见各地有成功推开的实践。

3 科学模式雏形探讨或医药分开操作过程中应注意的问题

3.1 比较理想的医药分开模式应该具备这样几个要素:群众受益是目标,要让老百姓的药价负担真正降下来,而不是虚降;完善医疗机构补偿机制是核心,要做到不影响医疗机构发展,在目前医院获得的投入不足的情况下,对医院应该有所补偿,在节流和开源上达成平衡;建立良性的激励机制是重点,要做到不影响医务人员工作积极性,否则抵触力量太大,改革无法持续;经济分开是切入点,医和药从业务上无法分开,实行医药分开,主要是强调断开医疗机构、医生医疗行为与药品收入之间的经济纽带,改变医疗机构、医生以超过患者合理治疗所需用药进行处方的利益激励、诱导,而不是注重在形式上将医疗机构与其药房在隶属关系上的分开。

3.2 医药分开操作程序

3.2.1 从管理便利和患者安全角度,应明确医药分开是逐步分开。初步阶段先部分分开,门诊不设药房,住院部设药房,病人住院时由医院提供药品,门诊时在院外自由购药。在“先行试点,逐步推开”[2]的基础上,远期逐步走向住院门诊药品统一经营。

3.2.2 医院的药品供应服务可先行逐步分离:一是门诊患者用药社会化,将门诊药房与社会药店合为一体,社保体系指定经营成为可能。从一些品种来看,目前社会药店有相当部分药品,因零售价加成和进货渠道等原因,相同厂家规格都已比医院便宜不少。一旦医保覆盖社会药店,患者完全可能选择到药店购药,这将使 “零加成或者少加成”在医院进一步实行。二是住院患者用药短期仍由住院部药房供应,以注射剂、基本用药或必需的处方药为主。品种可由省级集中招标采购供应,医院从财务收支上分开核算。三是特殊药品如麻醉、精神、毒性药品以医院供应和管理为主。

3.3 医药分开后的几个具体问题

3.3.1 药物治疗责任如何划定问题 患者凭通用名处方在医院外购药,发生医疗问题,责任如何划分?这是医药分开后的一个难点问题,要尽快制定配套的法规制度,保证医药患三方权益。

3.3.2 药品的供应短缺问题 分开后可能存在难以满足医院正常诊疗需要的情况,尤其对于一些疗效好但差价少的优质药品、价格便宜或用量少的药品、价格高但临时急需或备用等药品,供应短缺问题会比较突出。因此, “医药分开,建立基本药物制度是关键,要建立国家基本药物制度,保证群众基本用药”[7],目前国家已制定好基本药物目录,下一步的执行是关键。

3.3.3 药剂人员身份的转化、职称晋升和待遇问题 现在医院的药房不仅仅是卖药,还有药事管理、参与配合临床治疗以及科研任务,如果简单将药学部门完全分离,可能影响医院和药学的发展。目前多认为,药学人员具体的走向主要是成为临床药师、开展临床药学服务、静脉药物集中配制、承担药学科研任务等几部分。卫生部支持和鼓励药师深入临床,面向患者提供药学服务,促进患者用药质量,使用药更安全、有效、经济。如协助医生更加精确选择药品;协助护士更加合理使用药品;审查多药联用时的药物相互作用;减少和防范药物不良反应和药害事件;加强对患者的用药指导和教育以增加患者用药依从性;对患者出院用药进行交待和随访;为医护患提供药物信息和资询服务等。其身份转化、职责、职称晋升和待遇也需要国家以明文规定明确。

3.3.4 要做哪些筹备工作? 医药分开大趋已定,要为医药分开做好相关筹备工作。至少目前的门诊药房要为将来的社会化早作准备,提供更多优质的药学服务,如用药咨询、用药指导、促进药物合理安全应用等。收取药事服务费应考虑由医院统一按人收取。药剂部门也可以从现在开始,探索和医院合作的新形式,如建立静脉药物配制中心,从抗生素、抗肿瘤药、静脉营养药物的配制做起,探索更加规范、安全配制使用静脉药物的管理制度和操作规程,早日积累更多必要的经验;开展药学科研工作,如尝试建立体内药物浓度集中检测中心,配合临床开展药物治疗研究、药物新制剂研发课题等。一旦医药分开,药剂部门就可以与医院平等合作,发挥医院其余部门无法发挥的作用,保证在业务上医药的联系。

药品是一种特殊商品,患者必须在医生的指导下使用,这决定了医患双方的信息不对称。在发达国家,尽管医药分开已经比较成熟,但医生在选择药品上,仍然具有非常关键的作用。现在,对医药进行分开核算、分别管理,但是,只要允许药品品牌出现,以 “开方费”促销药品的方式就不会消失。医生的道德水准是最后一条防线。因此,一个科学、合理的程序和机制固然重要,但医生作为医疗过程中最为核心和能动的要素,他的良知则永远是最重要的。从这个角度看,要想令“医药分开”达到预期目标,任重而道远。

1 国务院 《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》 [R].2000年2月.

2 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 [R].2009年 3月 17日 .

3 张新建.医和药为何难解难分——访上海复旦大学公共卫生学院副院长陈文 [J].中国卫生杂志,2004,230(11):55.

4 施勇峰,姜涛 .南京试行 “药房托管” [J].瞭望杂志,2007,20:20.

5 张成勉,孙永发,吴华章.我国社区卫生服务中政府购买公共卫生服务项目的难点和建议 [J].中国全科医学,2009,12(4):570.

6 朱畅,李娜,张君闻,等.上海某区社区医院政府财政补助现况调查 [J].中国全科医学,2008,11(3):439.

7 胡锦涛.高举中国特色社会主义伟大旗帜 为夺取全面建设小康社会新胜利而奋斗——在中国共产党第十七次全国代表大会上的报告 [R].2007年 10月 15日 .