妊娠合并子宫巨大肌瘤3例

钟淑萍

1 病例资料

1.1 例1

孕妇31岁，G2P1，孕38周，因下腹阵痛伴阴道流液3h于2008年3月8日入院。孕妇于2002年顺产一次。孕期未作产前检查，入院产科情况：腹部膨隆，宫高30cm，腹围92cm，头位，胎头高浮，规则宫缩，胎心音正常，阴查：子宫口开大3cm，羊膜囊已破，宫口内触及一包块，表面凹凸不平，质硬，大小触诊欠满意，推之稍能活动。急查B超，提示宫内足月妊娠，子宫下段至宫内口有一低回音团块，大小约13cm×12cm×12cm。考虑妊娠合并子宫肌瘤，因巨大肌瘤阻塞产道，影响胎儿娩出，即行剖宫产术。术中探查子宫下段表面无凸起结节，作子宫下段横切口取出一足月活女婴，阿普加评分正常，自娩出胎盘，胎膜完整，见子宫下段有一巨大黏膜下肌瘤，蒂粗约1cm，根部位于后壁，先予宫肌内注射宫素20U后行肌瘤摘除术，取出肌瘤约13cm×12cm×11cm，用可吸收线缝合创口及子宫下段切口，手术顺利，术中出血约300mL，手术时间用1h，术后抗炎，缩宫治疗，5d痊愈出院。病理检查报告：子宫黏膜下平滑肌瘤，出院诊断：①G2P2孕38周剖宫产；②子宫黏膜下平滑肌瘤。

1.2 例2

产妇28岁，G1P0，孕39+3周临产于2008年8月9日入院。产妇孕前未曾作任何检查，入院后B超检查提示：子宫前壁近底部有一巨大低回声团影约15×13cm2，边界清晰；足月妊娠，单活胎，胎位LSA。考虑足月妊娠合并子宫肌瘤，臀位予行剖宫产术，术中先作子宫下段横切口以LSA取出一男活婴，羊水清，阿普加评分正常；自娩出胎盘、胎膜完整，即子宫肌内注射缩宫素20U，用可吸收线缝合子宫下段切口，进一步检查子宫，见子宫底部有一巨大肌瘤凸起，行肌瘤剔出术，剔出肌瘤大小约15cm×13cm×13cm，用可吸收线缝合子宫创口。手术顺利，手术时间用1时30分，术中出血约380mL，术后抗炎、缩宫治疗，产妇体温正常，子宫收缩好，阴道恶露少，6d出院。病理检查示：子宫浆膜下平滑肌瘤，出院诊断：①孕1产1，孕39+3的LSA剖宫产；②子宫浆膜下平滑肌瘤。

1.3 例3

产妇25岁，G1P0。孕38+2周，妊娠合并子宫肌瘤于2008年11月15日入院。产妇婚前妇科检查已发现子宫肌瘤，B超示肌瘤大小约4cm×3cm，平素月经规则，未作处理。产妇孕4个月时因下腹痛伴发热入院诊治，复查B超示子宫前壁见14cm×11cm低回音团块，边界清楚；宫内妊娠约15周，入院诊断妊娠合并子宫肌瘤红色变性；给予镇静剂、子宫收缩抑制剂、抗生素预防感染保守治疗，住院1周，症状缓解出院，继续妊娠，定期B超及胎儿监测无异常。11月15日考虑足月妊娠合并子宫肌瘤入院行剖宫产术，术中探查：子宫前壁正中见凸起一肌瘤结节约14cm×12cm，先行肌瘤剔除术，于肌瘤表面作子宫纵切口剔出肌瘤，后从瘤腔切开子宫肌层进入宫腔，破膜后以LOT娩出一足月女婴。阿普加评分正常，即子宫肌内注射缩宫素20U，另静脉注射缩宫素20U，娩出胎盘、胎膜完整，子宫收缩好，迅速缝合子宫切口，手术顺利，手术时间用1时15分，术中出血约450mL。术后予抗炎，缩宫治疗，产妇无发热，子宫收缩好，阴道恶露量少。病理检查报告：子宫平滑肌瘤红色变性。术后6d治愈出院，出院诊断：①G1P1，孕38+2周剖宫产；②子宫肌壁间平滑肌瘤（肌瘤红色变性）。

2 讨 论

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的肿瘤[1]，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30～50岁妇女，20岁以下少见，因此，子宫肌瘤合并妊娠并不少见。据文献报道，肌瘤合并妊娠占肌瘤患者的0.5%～1.0%，占妊娠的0.5%～0.8%。通常认为妊娠早、中期合并肌瘤，无论肌瘤大小，单发或多发，宜首选严密监护下行保守治疗[2]。如肌瘤影响胎儿宫内发育，或发生红色变性，经保守治疗无效，或瘤蒂扭转、坏死，瘤体嵌顿，出现压迫症状则行肌瘤切除术，手术应在孕5个月之前进行。足月妊娠合并子宫肌瘤，分娩方式取决于肌瘤生产部位、大小、胎儿及产妇情况，肌瘤小，不影响产程进展，又无产科因素存在可经阴道分娩。如合并巨大肌壁间肌瘤或多发性肌瘤，即使未阻塞软产道，阴道分娩也应慎重，因为肌瘤影响子宫收缩，产后出血多。对于剖宫产时是否行肌瘤手术，有报道不主张手术，因为妊娠子宫肌壁血管丰富，增加术中出血及手术难度，大多数学者支持剖宫产同时处理肌瘤，一般先剖宫取胎，缝合子宫切口后，子宫明显缩小，再行肌瘤剔除术，可减少术中出血，本资料例1及例2剖宫取胎后再剔除肌瘤，例3因为肌瘤位于子宫前壁正中，先剔除肌瘤后，可通过同一切口容易取出胎儿，减少另作切口增加子宫损伤及出血。本资料病例手术过程顺利，术中延长一些手术操作时间，出血量比单纯剖宫产术多150～250mL，但手术难度，术后恢复情况、住院天数无明显差异。不给患者带来明显危险。故妊娠合并子宫巨大肌瘤剖宫产同时行肌瘤剔除术是可行、安全、有利于患者的，不同时剔除巨大肌瘤，影响子宫复旧，导致产后出血及感染，并需再次手术，增加患者痛苦及经济负担。施术者必须术前了解病情，详细体查，术中清楚解剖及病灶位置，大小，操作技术熟练，术后加强缩宫及预防感染治疗。

[1] 乐杰.妇产科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2005.

[2] 石一复.子宫肌瘤治疗原则[J].实用妇产科杂志,2007,23(12):711.