阿托伐他汀与螺旋霉素合用诱发皮肌炎一例

赵威,牛杰,崔鸣,郑晓娟,刘书旺,高炜

阿托伐他汀与螺旋霉素合用诱发皮肌炎一例

赵威,牛杰,崔鸣,郑晓娟,刘书旺,高炜＊

1 病历资料

患者男性,72岁,因“肌痛 3月,肌无力伴皮疹 4天”入院。

既往患高血压病、糖尿病和高脂血症,长期口服福辛普利、阿卡波糖和普伐他汀(20mg/d),血糖和血压控制满意。1年前因不稳定性心绞痛行冠状动脉内支架治疗,术后改为阿托伐他汀 20mg/d。

3个月前患者无明显诱因出现游走性四肢及颈部肌肉酸痛,活动时加重,无关节红肿、肌无力及皮疹,无光过敏及发热,症状逐渐加重。3周前查肌酸激酶(CK)正常,未予以特殊治疗。1周前于痣切除术后口服螺旋霉素 0.6 g/d。4天前颈部、双上肢、腹部及左下肢出现暗红色皮疹,伴瘙痒、脱屑及四肢近端肌无力。无恶心呕吐及胸痛心悸,无吞咽及呼吸困难,无少尿及血尿。就诊查 CK 4126 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)73 U/L,疑他汀类药物副作用而收入院。入院时一并停用阿托伐他汀和螺旋霉素。

入院查体：颈部、双上肢、腹部及左下肢可见暗红色皮疹,境界不清,局部无渗出、糜烂,肘部皮肤质硬呈皮革样。心肺腹查体未见明显异常,四肢肌肉近端有轻压痛,四肢近端肌力Ⅱ级,远端肌力正常,肌张力及腱反射正常。复查CK均明显升高,最高为 9666 U/L。C反应蛋白 2.07mg/d l,血沉 25mm/h,抗核抗体 1∶80。血、尿、便常规、肝肾及甲状腺功能、自身抗体抗可提取性核抗原抗体(包括 jo-1)、抗双链脱氧核糖核酸(DNA)抗体及抗中性粒细胞胞浆抗体、肿瘤标志物、X线胸片、心电图、腹部B超及心脏超声等均未见异常。胸、腹部计算机断层摄影术、肿瘤代谢显像、骨扫描、骨髓细胞学及淋巴细胞亚群流式细胞学检查均无肿瘤证据。肌电图示神经原性损害。左肘部皮肤活检病理示：表皮萎缩与增厚并存,伴角化不全,真皮表层水肿,基底细胞空泡变性及液化,CD 4(++),CD 8(+);左侧股四头肌活检病理示：横纹肌灶状萎缩,轻度纤维增生,偶见灶状淋巴单核细胞浸润;符合皮肌炎损害。

入院后两周患者肌力无明显恢复,CK仍高达 5091U/L,遂转入风湿免疫科应用激素(甲基强的松龙)和免疫抑制剂(甲氨蝶呤)联合治疗,1个月后患者CK降至正常(163 U/L),四肢近端肌力恢复至Ⅳ级。

2 讨论

他汀类药物主要用于降低胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇,大多数人对其耐受性良好,其副作用较少见,可发生肝脏转氨酶升高(0.5%～2.0%)或不同程度的肌病(约 5%),皮肌炎和横纹肌溶解较罕见。

临床上皮肌炎常由肿瘤、感染及药物等因素诱发。该患者无肿瘤、感染及其他药物继发皮肌炎的证据。在服用普伐他汀7年及阿托伐他汀 9个月也均未出现肌肉症状,但在合用螺旋霉素后则出现皮肌炎,故可能因为两类药物共同经肝脏细胞色素 P450酶系的 3A4同工酶代谢,导致他汀类药物的血药浓度明显上升,从而增加了毒副作用的发生。国外曾有他汀类药物诱发的皮肌炎的报道,认为他汀类药物是诱发皮肌炎的独立危险因素。国内尚少相关文献。

国外文献报道,对该类患者仅停用他汀类药物,大多数不能改善症状,而需通过免疫抑制治疗才能控制病情。本例患者的治疗及转归过程与其相似,且对激素和免疫抑制剂的联合治疗反应良好。

本病例提示我们,在应用他汀类药物时应避免合用共同经细胞色素 P450酶尤其 3A 4同工酶代谢的药物,以免增加他汀类药物的毒副作用。

(编辑：王宝茹)

100191 北京市,北京大学第三医院 心内科

赵威 主治医师 博士 主要从事心血管内科研究 Email：beatevv@gmail.com 通讯作者：牛杰 Email：niujie@medmail.com.cn

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1000-3614(2010)06-0471-01

2010-05-27)

◦基础与实验研究◦