急性不典型心肌梗死78例临床分析

高秀荣

急性心肌梗死是严重威胁人类生命的心血管系统疾病的急症，是心肌因严重的持久性缺血而发生坏死[1]。临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热。白细胞计数和心肌酶谱增高及进行性心电图变化，可发生的心律失常、休克、心力衰竭等[2]。这是典型的急性心肌梗死的表现。但在临床上常有多种不同表现的不典型心肌梗死，易被误诊、漏诊，从而延误治疗，哈尔滨市第一医院自2005年9月至2009年8月共收治不典型心肌梗死78例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共78例，其中男52例，女26例，发病年龄36～78岁，平均年龄57岁，合并高血压者50例，糖尿病32例，慢性支气管炎5例，均符合1879年WHO的急性心肌梗死的诊断标准。

1.2 临床特点

1.2.1 仅以胸闷不适为主要表现

这是一种无痛性心肌梗死，多见于老年人，尤其合并糖尿病者，此类患者共25例，合并糖尿病者11例，合并高血压者20例。

1.2.2 以胃肠道症状为主要表现

以上腹部剧烈疼痛为主，伴或不伴有恶心、呕吐、腹泻等。易误诊为急性胆囊炎、急性胃肠炎、急性胰腺炎、肠梗阻等。此类患者共有 23例，合并高血压12例，糖尿病5例。

1.2.3 以急性左心房衰竭为主要表现

突发呼吸困难、喘息、各粉红色泡沫痰。夜间发作者端坐呼吸。有慢性支气管炎者易误诊急性发作，此类患者共有12例，均为老年患者；合并高血压9例，糖尿病10例，慢性支气管炎5例。

1.2.4 以脑供血不足为主要表现

突发头晕、头痛、烦躁不安等意识障碍，肢体瘫痪、抽搐等共6例，此类均为高龄患者。合并高血压3例，糖尿病2例。

1.2.5 以不典型部位疼痛为主要表现

表现为咽部梗噎，不适感、咽痛、右胸痛，单纯左上脚疼痛、不适，此类患者共12例，高血压6例，糖尿病2例。

1.3 心电图改变不典型（临床表现有典型者，也有不典型者）

1.3.1 无明显ST段改变者18例，其中下壁心肌梗死者12例，正后壁心肌梗死者4例，乳头肌梗死2例。

1.3.2 有ST-T改变，无病理性Q波出现20例，其中下壁心肌梗死12例，心内膜下梗死8例。

1.3.3 以心律失常为主要表现，3例患者原有束支传导阻滞，心肌梗死发作后无明显ST-T改变，出现顶发室性早搏，其中1例导速发展至室性心动过速。

2 讨 论

2.1 临床表现不典型，近年来心肌梗死发病率逐渐升高，患者逐渐出现年青化，不典型病例也随之增多，根据症状线索诊断急性心肌梗死仅占50%～60%，结合78例患者分析其原因。

2.1.1 症状较轻

①梗死面积小或病灶较分散；②糖尿病患者感觉神经受损；③部分患者痛闷较高，对疼痛觉不敏感。

2.2.2 疼痛部位不典型，典型心肌梗死疼痛为肠骨后，可波及心前前区，呈液榨样疼痛。少数不典型患者以上腹部，右肠部颈背部，咽喉部，左上肢等，一些患者以牙痛而就诊，易被误诊、漏诊，可能为心肌梗死后心交感神经兴奋、产生痛觉向C2～T10脊神经部位放射引起。

2.1.3 以其他症状为首发

①老年患者心脏代偿功能大面积梗死时易出现急性心功能衰竭；②合并其他心脏疾患；③心肌梗死后迅速发生心脏射血功能下降，出现脑供血不足，导致晕厥。

2.2 心电图不典型

2.2.1 仅出现ST-T改变，无病理性Q波，可能的原因为：①基底部梗死不引起QRS波起始部位改变。②梗死面积小（直径2～3cm）。③梗死灶分散，局炷性梗死。④心内膜下梗死。

2.2.2 无明显ST段改变，18例患者未出现ST段改变，而出现T波倒置及病理性Q波形成，可能原因为：①梗死部位以高侧壁，下壁梗死为主，早期轻微变化在肢体导联上不易显；②ST段改变持结时间短，不易发现。

总之，在临床工作中遇到可疑病例应考虑是否存在心肌梗死的可能，反复进行18导联心电图有心肌酶谱检查，建议患者留院观察，减少误诊、漏诊，尽量早诊断，早治疗，降低病死率，提高患者生存质量。

[1] 孟庆义.急性心肌梗死[M].北京:科学技术文献出版社,2005.

[2] 北京地区冠心病协作组.急性心肌梗寨患者住院期间死亡原因的分析[J].中华内科杂志,1984,23(1):10.