重型颅脑损伤并发脑积水的临床分析

李玉金 祝 平 张 蕊

山东省诸城市人民医院（262200）

重型脑损伤后出现脑积水是神经外科的常见病，此病危险性高，容易给患者带来终身的影响。诸城市人民医院在2007年5月至2009年2月收治的78例重型颅脑损伤后形成脑积水患者的资料，并对资料进行分析，现将分析报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

选取诸城市人民医院2007年5月至2009年2月收治的78例重型颅脑损伤后形成脑积水患者的资料，其中男性42例，女性36例，年龄在12～69岁，平均年龄为（42±3.2）岁，发病时就诊时间在1h～3d。致伤原因交通事故52例，殴打外伤所致18例，高空坠落所致8例。

1.2 方法

在本组患者中有43例患者急性发作，行单侧脑室外引流术患者28例，行双侧脑室外引流患者12例，引流时间为4～12d，其中大多数患者在1周以内拔除引流管，有4例患者在1周时拔除引流管前进行夹闭试验后出现了颅内压增高的症状。又继续脑室外引流3～5d所有患者在拔除引流管后行腰大池的持续外引流6～14d，拔管指征时引流的脑脊液清凉，并且在封闭引流管后没有出现呼吸那个的颅内压增高。有36例患者的脑积水是继发于脑组织的挫裂伤，由于病患脑组织的碎屑或者脑髓液循环通路被血液堵塞或者出现蛛网膜下控的粘连所导致的吸收障碍等，这种脑积水经过CT检查或者核磁共振成像后明确诊断，后行脑室-腹腔的分流术[1]。

1.3 确诊方法

所有患者均行CT检查，在CT图像中在脑挫裂伤的基础上有出现了脑积水患者38例，单纯的双侧脑室内出现高信号改变的患者14例，单侧的脑室为主的患者12例，全脑室内积血患者9例，此外，另有5例患者合并脑膜外血肿，8例患者硬膜下血肿，14例患者合并颅底骨折，42例患者均在2周内急性出现积水，2周后出现慢性积水患者25例，磁共振成像显示有19例患者的双侧脑室呈现出对称性或者不对称性的扩大，在第三脑室和第四脑室有不同程度增大症状的出现，在脑室的周围也会出现间质水肿。

2 结 果

在伤后的30d时间内出现死亡的患者6例，在出院后随访的1～3年时间内的48例患者，生活自理患者23例，可以从事简单工作患者8例，需要人护理的患者14例，植物生存患者3例，在治疗过程中患者出现并发症，其中肺部感染10例，消化道出血9例，继发脑梗患者5例，出现肾功能障碍患者4例，并发颅内感染患者6例，尿崩症患者2例，癫痫患者3例。在进行脑室-腹腔分流术后出现了一系列并发症。分流管堵塞患者有5例，脑室端3例，腹腔端2例，在经过手术调整之后引流管通畅，术后感染患者3例，1例患者进行输液抗炎治疗，2例患者拔出管后重新置入，引流管脱落在腹腔内患者2例，1例患者开腹后取出，另外1例患者无明显的临床症状，未进行特殊处理。

3 讨 论

3.1 关于急性脑积水的处理措施

一般而言，患者在受伤之后2周之内所出现的脑积水现象大都为梗阻性脑积水，其治疗措施主要是在手术的过程中，将脑髓液的循环通路尽量开通，手术结束后通过脑室内的留置引流管引流。本研究中17例患者采取了双侧脑室铸型明显的双侧脑室外引流术。为能确保充分引流得出血性脑髓液和血块且可快速解除脑髓液循环通路的障碍[2]。因此可得出行脑室外引流术所需要注意的主要事项：对无菌操作制度要严格加以执行，对颅内感染症状加以预防；引流管高度应高于脑室平面15～20cm，防止因颅内压过低导致继发性颅内出血状况的发生；在拔出引流管之前，必须先进行夹闭实验，确保引流管在1周内拔出。本研究中个别患者在夹闭实验中出现急性颅内压增高的现象，因此可根据患者病情将引流的时间进行适当的延长。所有患者拔管后均需行腰大池的持续引流。腰大池持续引流需要注意的主要事项有：对无菌操作制度要严格加以执行，术后要求每日进行穿刺点换药，如果发生感染则要将引流管立即拔除，并采取相应措施及时处理；脑髓液由血性变为清亮时尽早拔出引流管；若引流管官腔大，则会知识血速过快，所以应对引流瓶的高度进行适当的调节，以免引发持续性低颅压的状况[3]。对于由后颅窝硬膜外血肿所引发的急性脑积水，可以采取进行血肿清除术的措施，对脑室受压症状加以缓解，并取得良好的手术效果。小脑挫伤是由于出血所导致的急性脑积水与第四脑室受压相关。本研究中6例患者虽采取血肿清除术和脑室外引流，但手术效果并不理想，死亡2例。

3.2 慢性脑积水

一般意义上，慢性脑积水指的是交通性脑积水，其主要针对脑挫裂伤严重、蛛网膜下控积血较多并伴有可能性形成脑积水患者而言。所以，如果病情允许，要尽早对病患进行腰大池储蓄引流手术以此方便排除血性脑髓液，此后疏通脑髓液的循环通路。在动态观察中若不能有效改善患者意识障碍和肢体活动，且CT显示病患的脑室继续扩大或NMRI显示脑间质的水中明显患者，均行脑室-腹腔分流手术，本研究中共有30例患者行此术。

3.3 术后并发症

术后并发症是较难控制的危险，其特征表现为：5例患者分流管堵塞，其中3例脑室端，2例腹腔端，发生时间一般为术后2周～13个月（平均时间为6个月），经二次手术方可调节通畅；3例感染患者，1例患者经抗炎治疗控制，另2例患者拔出引流管后重新换置另一侧置入腹腔。感染是脑积水行V-P分流术后较为常见的并发症，其发生概率为2.2%～27.5%，但治疗效果不理想；脱落腹腔患者2例，1例患者经过开腹取出，另外1例患者无明显的临床症状，未予相应处理。评估手术后的疗效是精神外科医护人员的一道难题，今年关于NMPI的检察已成为评估疗效的重要措施之一[4]。另外，有部分学者认为进行脑脊液动力学检察，得出其力学检察有利于了解患者复发记忆临床发展。有大量的研究及其结果显示，术后的脑室系统的缩小与临床症状恢复都需较长时间，此过程过于缓慢。因此，我们认为短期内仅靠脑室系统的大小来衡量手术的实施成功与否并不是惟一的限定标准。因此，现代医学普遍主张术后每隔6个月进行一次NMPI复查，方便医护人员对病患脑室系统的变化情况进行追踪了解。

与此同时，在临床症状明显有所缓解、CSF动力学检察也成为当今衡量手术疗效的标准之一。因此，临床医师不仅要对颅脑发生损伤后脑积水病症的发生率以及危害性的认识加以不断提高，还需要及时采取脑室外引流、腰大池持续引流术和脑室-腹腔分流术，同时将脑脊液的循环通路尽快疏通。这些都是能够提高病患的生存质量、降低病死率行之有效的方法之一。要充分的认识到重型颅脑损伤后脑积水的发生原因、临床分型以及治疗原则，以便于临床上正确处理颅脑外伤，降低患者的病死率和致残率。

[1]孟辉,冯华,王荣宪等.第三脑室造瘘术治疗梗阻性脑积水与分流术的疗效比较[J].中华神经外科杂志,2003,19(6):411-413.

[2]蒋宇刚,张明铭.难治性脑积水分流管堵塞伴感染的神经内镜治疗阴[J].中华神经外科杂志,2006,22(9):522-524.

[3]Licata C,Cristofori L,Gambin R,et al Posttraumatic hydrocephalus[J].J Neurosurg Sci,2001,45(3):141-149.

[4]王忠诚.王忠诚神经外科学[M],武汉:湖北科技出版社,2005:485-486.