腹腔镜下子宫肌瘤剔除术效果观察及注意事项探讨

马 萍

南京医科大学附属常州第二人民医院妇产科（213003）

子宫肌瘤是女性生殖器官常见的良性肿瘤，发生率为20%～25%，其中40～50岁妇女发生率高达51.2%～60.0%，近年来对子宫内分泌功能的认识及越来越多的妇女比较重视子宫的功能以及器官的完整性，因而要求保留子宫的患者日益增多[1]，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有融合诊断与治疗为一体的特点，越来越多的应用于临床[2]。常州第二人民医院2009年1月至2009年12月对171例子宫肌瘤患者进行腹腔镜手术治疗，效果良好，无中转开腹，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

171例患者均经临床和超声检查确诊，年龄23～50岁，平均（36.4±7.8）岁；未育11例，有剖宫产史19例，其他腹部手术史9例，合并附件良性囊肿6例，经量增多或经期紊乱69例。术前常规行宫颈细胞学检查排除宫颈病变，行诊断性刮宫排除子宫内膜病变，171例患者均无手术禁忌。

1.2 方法

根据患者情况分别行持续硬膜外麻醉或气管内全麻。术中取头低的膀胱截石位，经阴道放入举宫器以协助摆动子宫，有助于手术进行及术野暴露。取脐部切开10mm，气腹针穿刺，确定进入腹腔后，以CO2形成气腹，置入腹腔镜，并在腹腔镜下取麦氏点、反麦氏点及左耻上2指无血管处3点穿刺，做器械操作孔直径分别为5mm、10mm、5mm。根据肌瘤生长部位采用不同术式：①带蒂的浆膜下肌瘤：单极电凝蒂部。②无蒂的浆膜肌瘤或肌壁间肌瘤：于子宫肌层注射垂体后叶素10U，静脉滴注催产素20U后，用单极电钩在子宫肌瘤最突出的部位横行切开子宫浆膜层和肌层达肿瘤表面，切口长度略小于肌瘤直径，如直径＞6cm可行梭形切口，用10mm抓钳抓持肌瘤边向外牵拉边反向分离并凝切血管，至基底部则同一方向旋转肌瘤将之剥下，检查创面如有活动性出血用双极电凝止血。用0/1可吸收线，连续锁扣缝合修复子宫创面。如肌瘤穿透子宫腔，则必须连续锁扣缝合两层。剔除的肌瘤用电动粉碎器旋切取出，冲洗盆腹腔，检查创面无出血后取出器械，排出CO2气体，缝合穿刺孔。术后肌内注射催产素及应用抗生素预防感染。

2 结 果

2.1 术中情况

本组病例均在腹腔镜下完成，无转为开腹。单个肌瘤87例，2个肌瘤51例，3个肌瘤27例，4个以上肌瘤6例；浆膜下肌瘤60例（带蒂肌瘤8例），肌壁间肌瘤111例；肌瘤直径2～9cm；合并有子宫内膜异位囊肿3例，卵巢浆液性瘤3例，输卵管系膜囊肿6例，故同时行附件肿瘤剥除术。手术时间42～117min，平均（88.9±22.8）min；出血量35～210mL，平均出血量（97.3±10.8）mL；带蒂浆膜下肌瘤几乎无出血。

2.2 术后情况

体温最高38.1℃，2d体温正常；6～12h时下床活动，肛门排气时间13～47h；有阴道少量点滴样流血37例，3～7d均干净；住院4～6d；穿刺口皮肤均甲级愈合；病检均为子宫平滑肌瘤，月经恢复正常。术后3个月复查B超示宫正常大小，肌层无异常，且均未发生术后并发症。

3 讨 论

子宫肌瘤可致月经变化、腹部肿块、疼痛以及对膀胱或直肠的压迫症状甚至导致不孕与流产[3]。目前尚无有效的根除药物，仍以手术作为主要治疗手段。经腹子宫肌瘤剔除术或子宫肌瘤挖除术是妇科传统而经典的手术方式，经历了漫长的发展史，已经是成熟的手术方式。到目前仍是不可替代的手术方式。经腹子宫肌瘤剔除术不仅可保留患者的生育能力，更重要的是维持了子宫的生理功能，保持了盆底解剖结构的完整性，对下丘脑垂体-卵巢-子宫轴的影响最小，有利于术后患者的身心健康，但开腹手术损伤较大、出血较多，特别当肌瘤较大、数目多、剥离创面大时易发生盆腔广泛粘连，一定程度上影响受孕[4]。近年来由于微创手术的器械及技术不断改进及提高，使之具有保持内环境的稳定、对腹腔干扰小、盆腔视野清晰和不易损伤邻近脏器的优点。本研究显示的术中出血（97.3±10.8）mL；术后体温最高38.1℃，2d正常；6～12h时下床活动，肛门排气时间13～47h；阴道少量点滴样流血共3～7d均干净；住院4～6d；穿刺口皮肤均甲级愈合；月经恢复正常；复查宫正常大小，肌层无异常，且均未发生术后并发症的结果也进一步证实了腹腔镜下子宫肌瘤剔除术作为微创手术的优势。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术损伤小、术中出血少而且术中盆腹腔骚扰少，故术后体温及肠功能恢复快、下床活动早、住院时间短。因此，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是一种保留器官的理想术式。

腹腔镜手术治疗子宫肌瘤具有诸多优点，但目前还不能完全取代开腹手术[5]，实施过程中需要注意：①掌握手术适应证。术前行超声检查了解肌瘤的部位、大小、数量，结合术者的经验评估手术的安全性。对于较大的子宫肌瘤，可用促性腺激素释放激素类似物治疗，使肌瘤体积缩小以降低手术难度[6]。腹腔镜手术缺乏手对实物的触觉，可能会遗漏小的肌壁间肌瘤，术中应仔细探查。②术者必须具备良好的腹腔镜操作技巧，这是手术成功的关键[7]。采用个体化的手术方案，特别是多发肌瘤应该有独立的切口，不能一处切口取出多个肌瘤。③为了防止术后出血、感染，手术剔除肌瘤后应尽快止血再缝合瘤腔，子宫肌瘤缺损的缝合是腹腔镜手术难度最高的技术，缝合时既不能过密过紧引起血液循环障碍、局部坏死，也不能遗留死腔导致出血感染，在缝合时如瘤腔太深也可分两层或三层缝合，还应注意浆膜层的完整对合[8]。④重视中转开腹的必要性，中转开腹并非为手术失败，只是手术指征选择不当。本组在筛选病例过程中较为严格，故未发生中转开腹，但是手术一旦面临手术困难或出现并发症应立即中转开腹。切忌勉强镜下手术造成严重并发症，术毕重视引流管放置，可减少血肿的形成。

[1]彭国兰,方荣娣,曾小红等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术50例疗效观察[J].实用临床医学,2009,10(9):69-70.

[2]王岳萍,喇端端.妇科腹腔镜手术的临床进展[J].国际妇产科学杂志,2009,36(2):98-101.

[3]马丽,谢淑武,朱焰.子宫肌瘤相关研究进展[J].生殖与避孕,2007,27(10):679-683.

[4]王丹霞.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与传统开腹术临床疗效比较[J].陕西医学杂志,2009,38(7):859-860.

[5]刘燕.腹腔镜下子宫肌瘤切除术60例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(2):149-150.

[6]程雪菊.腹腔镜下子宫肌瘤剥除术150例疗效观察[J].山东医药,2009,49(47):103.

[7]郑励励,李光仪,陈春霞等.腹腔镜下子宫肌瘤切除术178例分析[J].中国内镜杂志,2001,7(6):47-48.

[8]赵玲,江道龙,熊娟.腹腔镜下子宫肌瘤切除术54例临床分析[J].四川医学,2009,30(l2):l919-1921.