雌激素临床应用的体会

金力荣 刘香国 王婧君

山东省昌邑市人民医院（261300）

正常的月经受大脑下丘脑-垂体-卵巢生殖轴（HPO）的调节。如HPO轴调节机制失调可引起不规则的阴道流血，称为功能失调性子宫出血[1]。

1 正常的月经及周期

月经≥21d，≤35d为正常周期；经期2～7d；经量20～60mL，≥80mL为月经量过多。

2 月经失调的分类

2.1 月经稀发

月经间隔＞40d或≥35d叫做月经稀发。

2.2 月经频发

月经间隔＜21d。

2.3 经间出血

①经前或月经后出血；②黄体功能不足；③子宫内膜不规则脱落。

2.4 无排卵性功能失调性子宫出血，包括青春期功能失调性子宫出血和绝经过渡期出血。

3 月经失调的诊断

功能失调性子宫出血的诊断需要排除引起异常出血的器质性原因，如妊娠相关出血、生殖器管肿瘤、感染、血液性疾病、肝肾疾病。

3.1 病史

包括患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史，以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等，还应包括已做过的检查和治疗情况。仔细询问患者的月经情况，了解不正常月经的出现类型，是鉴别功能失调性子宫出血与其他异常子宫出血的最主要依据。

3.2 体格检查

检查有无贫血、甲状腺功能减低、甲状腺功能亢进、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫病变；注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自宫颈管内。

3.3 辅助检查

根据病史及临床表现常可做出功能失调性子宫出血的初步诊断。辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症。

3.3.1 全血细胞计数

确定有无贫血及血小板减少。

3.3.2 凝血功能检查

凝血酶原时间、部分促凝血酶原激酶时间、血小板计数、出凝血时间等，排除凝血功能障碍性疾病。

3.3.3 尿妊娠试验或血β-HCG检测，除外妊娠。

3.3.4 超声检查了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，子宫内膜厚度。

3.3.5 基础体温测定（BBT）

基础体温单相示无排卵。双相体温者体温升高天数≤11d提示黄体功能不全，高相期体温下降缓慢伴经前期出血提示黄体萎缩不全。

3.3.6 性激素测定

酌情检查FBH、LH、E2、P、PRL，了解功能失调性子宫出血的类型。

3.3.7 诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫，异常子宫出血病程超过半年、或超声子宫内膜厚度＞12mm，或年龄＞40岁者，首次就诊可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜后刮宫，其目的包块止血和明确子宫内膜病理诊断。

3.3.8 孕激素撤退性出血试验

黄体酮20mg im qd×3～5d，停药7d内出现阴道流血为撤退性出血阳性。如撤退性出血阴性提示内源性E不足；如为点滴状出血示内膜厚0.5cm，明显出血示内膜厚0.8cm左右。

4 鉴别诊断

4.1 化验血RT，排除血液病引起的出血。

4.2 与妊娠有关的检查，排除妊娠引起的出血。

4.3 妇科检查、B超检查排除生殖道炎症、肿瘤引起的出血。

4.4 询问病史排除用药不当引起的出血或外伤引起的出血。

5 月经失调的治疗

具体方法有单用雌激素治疗、孕激素序贯疗法、雌孕激素合并疗法、单孕激素疗法。药物方法：乙菧酚（20世纪60年代的常用化学合成药，现已废除）；尼尔雌醇（长效化学合成药，现可用）。

5.1 子宫内膜修复法

多用于青春期。补佳乐和倍美力是天然雌激素，广泛用于临床。补佳乐4mg q8h×3d→3mg q8h×3d→2mg q8h×3d→1mg q8h×3d→1mg bid×3d→1mg qd服至血止后20d停药。

5.2 子宫内膜脱落法（药物性刮宫）

黄体酮20mg im qd×3～5d；可同时加用雄激素（丙酸睾丸酮），青春期25mg im qd×5d，更年期50mg im qd×3～5d。

5.3 子宫内膜萎缩疗法

5.3.1 大量孕酮

妇康片2.5～5mg qd×20～22d；安宫黄体酮8mg q6h～q8h×20d。

5.3.2 GnRH

诺雷德3.6mg im 每月一次×3个月，后2个月给予雌激素添加疗法。

5.4 调整周期

5.4.1 雌孕激素序贯疗法

多用于青春期功能失调性子宫出血。补佳乐1mg21d×3个月，口服补佳乐第10天加服安宫黄体酮6mg qd×11d，两药同时停用。或口服补佳乐第15天加安宫黄体酮6mg qd×5d，停药第7天开始下一周期。

5.4.2 后半周期治疗

多用于更年期功能失调性子宫出血。安宫黄体酮8mg qd×11d（于月经第10天口服）或用黄体酮20mg im qd×5（月经第16天用）。周而复始，至月经不来潮止。

5.4.3 雌激素合并疗法

多用于生殖期月经不调。妈富隆（达英35）1片qd×21d×3个月，停药第7天开始下一周期。

5.4.4 绝经期无排卵性功能失调性子宫出血

可用补佳乐1mg qd×21d+安宫黄体酮2mg qd×21d，子宫切除的可单用E。绝经1年后可用克龄蒙口服。用于纠正E低引起的相关症状。

6 其 他

另外E可用于产后退乳，补佳乐3mg（3～7mg）qd×3～5d。

[1]中华医学会妇产科学分会内分泌学组,中华医学会妇产科学分会绝经学组.功能失调性子宫出血临床诊疗指南(草案)[J].中华妇产科学,2009,44(3):129.