开颅术后颅内感染的药学监护探讨

危华玲，陈 英，陈晓宇

（广西壮族自治区人民医院，南宁市 530021）

药学监护（PC）是指药师利用自己的药学专业知识对患者用药的全过程进行监督和保护，以达到最佳的治疗效果[1]。开颅手术存在诸多感染危险因素，一旦发生颅内感染则病情急剧恶化，如治疗不及时或不彻底，将危及患者生命或留下后遗症。现就l例开颅术后颅内感染患者的药学监护，对患者的临床用药进行评价，并对治疗策略进行讨论，提出药学监护要点[2～3]。

1 病例特点

患者，男，49岁，体质量55 kg。患者因“失语，左侧肢体乏力2天”急诊入院。患者病情特点：（1）中年男性，急性起病；（2）突然出现失语，伴右侧肢体乏力，活动障碍，神志淡漠，伴恶心，无呕吐，无抽搐昏迷。考虑“急性脑血管意外”。

既往：发现高血压1年余，未作特殊处理。

查体：体温（T）38.0℃，脉搏每分钟124次，呼吸每分钟24次，血压165/96 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。

辅助检查：头颅CT示：右基底节脑出血，脑疝。

入院诊断：（1）右基底节脑出血；（2）脑疝；（3）高血压。

2 病程进展及用药情况

第10天：患者嗜睡，发热。查体：T 39.1℃，呼吸、脉率、血压无明显异常，双肺听诊未闻及音及痰鸣音。脑膜炎刺激征（+）。查血象：白细胞（WBC）14.0×109·L－1，中性粒细胞（N）78.8%。根据各项检查及体征，考虑体温升高由感染引起，为明确感染部位，行腰椎穿刺取脑脊液送检。脑脊液涂片结果：

第1天：急诊入院，进行右颞开颅血肿清除术。术后给予脱水、止血、防治感染等治疗。防治感染选用能通过血脑屏障，对革兰阳性及阴性菌均有作用的第3代头孢菌素头孢他啶。

第2天：患者术后病情相对稳定，继续目前方案积极脱水、降压、止血、防治感染等对症治疗。

第5天：患者无畏寒、发热，无头痛、呕吐。病情平稳。阳性杆菌。脑脊液检查发现WBC升高，蛋白总量高，诊断为颅内感染。治疗颅内感染选用氯霉素+磺胺嘧啶。

第13天：临床症状未改善。体温仍为39.0℃，脑膜炎刺激征（+）。临床药师介入治疗，开始进行药学监护。临床药师根据脑脊液涂片的结果“阳性杆菌”，推断引起患者颅内感染的可疑病原菌为单核细胞李斯特菌，建议选择李斯特菌的首选治疗药物氨苄西林进行抗感染治疗，用法用量：2 g，q 4 h，ivdrip。临床医师采纳临床药师建议，当天停用氯霉素，改用氨苄西林+磺胺嘧啶。

第14天：患者体温正常，复查血常规正常，临床症状有所改善。抗感染治疗有效，继续目前治疗方案。

第20天：患者病情平稳，无发热，无头痛，无呕吐，无肢体抽搐，血压控制理想。查体：T 37.0℃，脑膜炎刺激征（-）。脑脊液检查：WBC及蛋白总量等指标趋于正常。患者经抗感染治疗，颅内感染基本控制，病情平稳。

第23天：患者无头痛，无呕吐，无四肢抽搐，T 37.0℃。脑脊液检查基本正常。患者经抗感染治疗，颅内感染基本控制，病情稳定。

第24天：患者因经济原因要求出院，向其说明病情后同意出院。

3 药学监护点

根据脑脊液涂片结果“阳性杆菌”，推断引起患者颅内感染的可疑病原菌为李斯特菌，建议按照李斯特菌的首选治疗药物来选用抗感染药物氨苄西林，用法用量：2 g，q 4 h，ivdrip。

监测抗菌药物应用效果，根据感染病原体用药，帮助医师合理选用抗菌药物，尽快控制感染，挽救患者生命，避免后遗症发生。

氨苄西林对李斯特菌属具有良好抗菌活性。注意过敏反应及神经系统毒性症状。

4 用药评价及治疗策略讨论

4.1 患者脑脊液细菌培养一直无阳性结果，未培养出致病微生物。但脑脊液涂片为阳性杆菌，且患者有颅内感染临床表现：脑膜炎刺激征（+），高热，脑脊液WBC增高，外周血WBC增高，颅内感染诊断明确。医师给予氯霉素+磺胺嘧啶，临床效果不明显，临床药师参与后根据脑脊液涂片结果，推断引起患者颅内感染的“阳性杆菌”的可疑病原菌为李斯特菌，原方案氯霉素+磺胺嘧啶对李斯特菌引起的颅内感染的抗菌力度不能达到治疗目的，且氯霉素不良反应较大，因此建议按照李斯特菌的首选治疗药物来选用抗感染药物氨苄西林，用法：2 g，q 4 h，ivdrip。临床医师采纳了临床药师建议。考虑氨苄西林的不良反应有过敏反应及神经系统毒性症状，治疗中应密切监测不良反应。患者治疗过程中无过敏反应及神经系统毒性症状。

4.2 由于诸多的原因，脑膜炎患者中脑脊液细菌培养的阳性率偏低，临床获得致病菌药敏结果的几率较小。在治疗策略上，临床药师根据脑脊液涂片结果，推断引起患者颅内感染的“阳性杆菌”的可疑病原菌为李斯特菌，故选择李斯特菌的首选治疗药物氨苄西林，而且在剂量上选择大剂量使用，以确保治疗的有效性。考虑为颅内感染，随着患者病情的好转，血脑屏障逐渐恢复，药物透过血脑屏障的浓度会有所降低，所以即使患者病情有好转，药物也不能减量使用。

4.3 李斯特菌对头孢类药物天然耐药，对于本病例，防治感染选用头孢他啶并不能覆盖李斯特菌。因此，对于疑似颅内感染病例，要及早进行脑脊液涂片[4]，以便为选择用药提供依据，做到早诊断，早治疗，提高存活率。

4.4 李斯特菌感染的临床治疗目前不理想。主要原因有：①李斯特菌感染者自身免疫力低下；②临床无特异性表现而延误诊断；③单核细胞李斯特菌为细胞内寄生菌，很多药物难以进入细胞内。李斯特菌感染治疗以氨苄西林为首选，一般每日8～12 g，分次使用。

4.5 磺胺嘧啶为抑菌剂，对脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌的抑制作用较强，因其脑脊液浓度较高，因此为治疗流脑的首选药物。虽然其对李斯特菌具有一定敏感性，但不作为治疗李斯特菌感染的首选药物。

4.6 氯霉素不良反应较多且较为严重，所以临床上应慎重使用。对造血系统的毒性反应是氯霉素最严重的不良反应。本病例中患者使用氯霉素进行颅内感染的治疗效果不明显。

4.7 临床医师采纳临床药师用药方案之后，该患者临床症状明显改善，体温很快恢复正常，各项检验指标逐步恢复正常或接近正常，说明本次药学监护是成功的。临床药师通过临床实践，逐渐强化医学理论知识，培养临床思维能力，增进与患者和医护人员的交流，为患者提供个体化的药学监护[5～6]。

[1]胡晋红.全程化药学服务[M].上海：上海第二军医大学出版社，2001：16.

[2]蔡长春，李景苏，侯艳宁.感染患者药物治疗的临床药学监护[J].中国药房，2006，17（19）：1512.

[3]胡建新，刘立民，蔡学菊.肾移植术后肺部感染的药学监护[J].中国药房，2007，18（20）：1592.

[4]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅶ[J].中华外科杂志，2004，42（13）：823.

[5]吴永佩，颜 青.试论医院药事管理学的发展（七）[J].中国药房，2005，16（3）：183.

[6]颜 青，吴永佩.培养临床药师，发展临床药学[J].中国药房，2000，11（3）：107.