我院临床药学和专科临床药师的发展与提高

林 华（广东省中医院药学部，广州市 510120）

我院临床药学和专科临床药师的发展与提高

林 华＊（广东省中医院药学部，广州市 510120）

目的：探讨我国临床药学工作发展与提高的途径。方法：交流专科临床药师开展临床药学的工作经验和体会，找出需要解决的问题，探讨解决的方法。结果与结论：临床药师专科化是临床药学发展的方向，应坚持在实践中已初见成效的专科临床药师查房、会诊等制度，并逐渐应用药物经济学、循证药学、药学监护等手段拓宽临床药学的发展，克服工作中遇到的各种主、客观困难，提高临床药学的学科水平，促进药物合理应用，维护患者用药安全。

临床药学；药学监护；药物经济学；循证药学

临床药学是现代医院药学的核心，是药学与临床相结合，面向患者，以患者利益为中心，以确保患者用药安全、有效、经济为主要内容的应用科学。目前，我国医院主要开展了4种临床药学服务模式，即全科临床药学服务模式、专科临床药学服务模式、门诊药学咨询模式和多层次临床药学服务模式[1]。其中，专科临床药学服务模式的发展取得了可喜的成绩，也逐渐成为临床药学发展的一个令人振奋的方向。我院于2007年正式开展专科临床药师服务，临床药师分别定点在心脏科、呼吸科、肾内科、神经科、肿瘤科等科室开展工作。通过尝试和探索，取得了一些成绩，也遇到了一些新问题[2]。现就专科临床药师开展工作的经验与体会，临床药学工作如何突破瓶颈，进一步深化发展等问题进行阐述。

1 专科临床药师是临床药学发展的方向

实施临床药师专科化，是提高药师综合素质及实践能力，达到药学监护有效实施的一条务实途径[3]。我院在开展专科临床药师工作之前，曾经历了实践中的几次碰壁，感到“全科药师”培养方法培养出来的“万金油”式的临床药师，不能对专科患者的诊治提出有建设性意见，其深入临床工作时也常感到方向不明、专业不精、信心不足。而要解决这个难题，笔者认为只能培养专科临床药师，使其在较全面地了解药学专业基础知识的前提下，熟悉某专科的诊疗内容及实践方法，重点掌握该专科药物的理论基础、发展动态及应用实践，才可熟练地应用临床药学专业知识参与临床用药，协助医师鉴别遴选药品，为专科医师提供药学咨询服务，为患者提供药物应用咨询和安全用药指导。

专科临床药师服务模式，即临床药师参与到专科的治疗团队中，成为治疗团队中的一员。我院临床药师经过3年多的参与临床用药实践，感受到要开展好专科临床药师工作，只有充分结合临床专科的科室特色，了解医患需求，才能做到有的放矢，有针对性地解决临床用药中的实际问题。

目前，国外的临床药师发展也在走专科化路线，专而精的药师查房方能取得效果。临床药师的数量和查房效果呈正相关，建议有条件的科室配备2名或更多专科临床药师开展工作。目前，国内不少医院开展专科临床药师工作，均取得了较好的成绩。

2 我院专科临床药师开展的工作及取得的成果

2.1 实施定点专科查房，形成临床药师查房模式

2.1.1 在实践中逐渐规范查房方式。目前，我国临床药师深入临床，主要是以临床医师为主体的临床查房方式，药师单独查房的临床查房方式较少。我院的药师查房也经历过这2种形式，总结起来，各有利弊。

临床药师跟随医师查房，可方便与患者和医师进行直接沟通与交流，医师对药师有诉求时可立即解决；同时，医师也容易理解药师对于医嘱的修改意见，但对于临床药师的专业素养要求较高。以医师为主体时，部分药学问题不能得到进一步的深刻观察，也无充足时间与患者沟通进行有效的用药教育。

临床药师单独查房，可方便其充分而完善地与患者沟通，从而实施药学监护。但是，除去每日上午的医师查房时间，患者的其它时间可能需要做检查、治疗等，不能保证临床药师查房的连贯性和完整性。国外的临床药师常根据患者需要自行走访病房。英国皇家儿童医院的病房药师每人负责1～2间病房，药师的名字贴在病房显眼的位置，患者需要药师帮助时可随时与药师联系。通常，每天由约5～6位病房药师提供药学服务，除了参与临床查房，临床药师还需为患者和其家属提供用药咨询，必要时填写用药提醒单。但国内大部分医院由于主、客观因素的制约，目前还没办法做到这一点。

我院通过比较2种临床药师查房方式，选择了主要跟随医师进行查房的方式，现在已形成模式。每次的药师查房，都会与医师、患者进行较多的沟通，对治疗方案进行反复推敲，有利于对患者进行更加合理、安全、经济的治疗。

2.1.2 临床药师查房逐渐得到了医师的认可。在临床药师查房这一形式得到医师认可之前，我院的临床药师经历了一个艰苦的过程。首先，医师不明白药师进入临床的真正动机，以防范的态度对待药师，例如药师最初进入临床时，很多医师都会问“今天是不是来检查？检查什么内容？结果是否要上报？”，而不能理解药师协助诊疗的真正原因是为了医疗安全。其次，在确立专科临床药师查房制度之前，我院的临床药师工作范围涉猎太广，对于专科知识掌握得不深入，很难进行有意义的用药帮助。我院针对这一现象，果断地采取临床药师在院内进修的手段，对临床药师进行专科划分、专科培养，先学习临床基础知识，再深入学习专科用药精髓，辅之以药学相关技能。经过近1年时间的培训，临床药师基本能够在专科病房进行日常工作。目前，我院在此基础上进行进一步提高，要求临床药师查房的事前功夫需做足，也就是临床药师在去科室查房前，一定要详细了解患者的病情及用药情况，做到有的放矢。

例如，某诊断为“慢性化脓性中耳炎”的患者，双耳流脓，听力下降，伴有头痛、耳痛、耳鸣。分泌物的细菌培养及药敏试验提示：沃氏葡萄球菌不仅对医师常用的头孢菌素类抗生素耐药，而且对克林霉素、红霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、利福平等很多药物耐药。看到这样的结果，医师表示很难选择药物，希望一起查房的药师提供帮助。药师建议应用头霉素类抗生素头孢西汀治疗，注意监测肾功能，并嘱患者1周内不能饮酒。患者经治疗后第3天，流脓显著减少，头痛减轻，耳痛减轻；第4天，耳的相关症状明显好转；治疗2周后，各种症状消失，精神转好，出院。在药师的后续随访中，医师和患者均对这一治疗药物的选择感到满意。又如，某严重内科疾患的“陈旧性骨折术后不连”患者，在左大腿前侧的结痂处有渗液，分泌物培养提示为金黄色葡萄球菌感染，且该菌为β-内酰胺酶阳性菌，医师准备应用第2代头孢菌素。药师在查房中提醒：β-内酰胺酶阳性的金黄色葡萄球菌对于第1、2代头孢菌素均不敏感，而且细菌培养的结果也可能存在假阳性，根据经验，针对其可能存在的骨感染，建议应用骨浓度高的克林霉素抗感染。医师接受了药师的建议，抗菌药物治疗3d后，患者伤口结痂，无渗出，无疼痛不适。医师对药师的建议非常感谢。在我院临床药师的查房中，这样的事例较多，当然得益于药师对于每次查房的精心准备，药师的意见有利于疾病的诊疗，所以药师查房也逐渐得到了医师的认可。

2.2 疑难病例会诊，确立临床药师的地位

疑难病例的成功会诊，是让临床药师工作得到大家认可的最直接、最快速的方法。我院临床药学室成立近3年来，会诊病例已达108例，临床药师的意见采纳率达98%。正是这些会诊工作，使医师在患者治疗、抢救的关键时刻，能够及时想到临床药师的重要，所以临床药师与医师的伙伴式合作关系得以建立，并赢得了医师的尊重。

例如，我院临床药师参与的一起全院紧急大会诊，患者由于“左侧肢体乏力1周，加重1d”入院。入院查体：头颅磁共振（MR）示“右额顶占位性病变”；血常规示：白细胞计数13.07×109·L－1，中性粒细胞百分比87.9%，淋巴细胞百分比7.1%；心脏彩超示：右心重度肺动脉口狭窄；其余检查未见明显异常。临床考虑脑脓肿，不排除脑内肿瘤，但脑脊液、血液的细菌培养均为阴性，请临床药师会诊并提供建议：何种病菌造成感染的可能性大？应该选用何种药物？剂量如何？临床药师根据实验室检查结果和患者既往史等情况判断，细菌感染的可能性较大。由于实验室提供的细菌培养结果呈阴性，所以采用抗菌药物治疗需注意：（1）用药要及时，剂量要足；（2）开始用药时就要考虑到混合细菌感染的可能，选用抗菌谱广的抗菌药物；（3）抗菌时间要长，必须待脑脊液和血常规正常后才可停药。根据这些基本原则和患者的具体情况，选用美罗培南2g，q 8h，药物治疗与手术治疗相结合，结果患者的情况很快平稳下来。

2.3 上报药品不良反应（ADR），减少医疗资源的浪费

ADR上报是临床药师的工作之一，而且应特别关注严重ADR和新的ADR。在收集全院的ADR过程中，临床药师可及时将情况反馈至医、护人员，使医师对于ADR有整体的认识，也有利于药品的安全应用。

ADR上报是一项比较烦琐的工作，不仅需要核对所收集患者、药品的相关信息，还需要药师通过专业知识进行准确的判断。如，某患者因肺部感染，长期应用多种抗菌药物治疗效果不佳，后医师认为该患者不排除结核菌感染，进行诊断性抗结核治疗，每日给予异烟肼0.3g口服，同时患者还服用其它药物。数日后，患者突发肢体抽搐，双目向上凝视。药师根据患者的用药情况，判断为异烟肼的神经毒性引起的抽搐，建议停用异烟肼。停药后，患者症状很快好转。这样果断、迅速地处理，避免了医疗资源的更大浪费，受到了医师和患者的欢迎。

2.4 开展药物咨询，为医、护、患提供服务

药物咨询是我院开展较早的一项业务。实施临床药师制之后，由临床药师接受全院医师、护士及患者的药物咨询。我院临床药师均将各自的手机号码公布出来，以便在节假日及休息时段接受紧急情况下的药物咨询。常见的药物咨询问题包括：特殊病理生理状态下，某药能否服用（如电话咨询红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）患者能否应用某种药物）；某药的用法用量；某药溶媒的应用；某几种药能否合用；发生了某些现象是否是某种药物的ADR，等等。在这一过程中，临床药师不但锻炼了解决实际问题的能力，而且为临床解决了不少问题。如，有护士咨询关于参麦注射液的溶媒问题，药品说明书上要求：“将参麦注射液20～100mL加入5%葡萄糖注射液250～500mL中”，在实际情况中，患者患有糖尿病，希望能用氯化钠注射液作为溶媒。临床药师经查阅文献发现，许多报道均认为参麦注射液可加入氯化钠注射液中，但药品说明书是具有法律效应的文书，医院的执行者不应更改其内容而随意应用，所以随即联系生产厂家，厂家回应其参麦注射液可加入氯化钠注射液中应用。这样，既满足了临床的应用需求，又明确了法律职责，得到了医师、护士的一致好评。

2.5 进行药学相关培训，逐步提高临床药师的地位

随着临床药学工作的展开，我院开展了相关培训。我院临床药学室每月都会定期根据查房记录、查阅病历、审查处方、接受咨询等方式，将近期出现的不合理用药现象集中进行通报。有些现象一经提出，往往会有医师或护士觉得“我们一直这么用，没有出什么问题”。针对这样的情况，医教部、护理部往往会与药学部协商，邀请临床药师讲课，对这些问题进行深入探讨。我院临床药师曾提出许多在临床习以为常但其实很不合理的配伍，甚至存在配伍禁忌。如，酚妥拉明与速尿注射液加入同一溶媒中共同应用；精氨酸注射液用氯化钠溶液稀释；静脉滴注丹参注射液之后又立即口服复方氢氧化铝等，这些均是不合理用药。临床药师会在培训中仔细剖析其原因：酚妥拉明和速尿是由于两者酸碱度相差太远，不宜配伍，配伍后会产生浑浊；精氨酸注射液用氯化钠溶液稀释后易出现高氯酸血症，故应选择5%葡萄糖注射液作溶媒；丹参不宜与氢氧化铝合用是由于丹参的主要活性成分丹参酮可与抗酸药中的金属离子产生螯合物，降低丹参的生物利用度，影响疗效。这些讲座与临床一线的工作很贴近，能够为医师、护士提供直接、有效的帮助，所以得到了医师、护士的肯定。

3 临床药学工作的深化

虽然我院的临床药学工作经历困难之后才走上正轨，但是如何进一步深化、发展，仍需反复摸索。

3.1 利用药物经济学的基本原理，降低患者的治疗费用

药物经济学是运用经济学的一些基本原理和分析方法，研究药物在防治疾病中的效果-费用关系、考察一个疾病防治方案和一项医疗政策的社会效益和经济效益，为合理用药、药品监管和新药研究提供决策依据，并从人群整体来考虑卫生资源的合理配置和医药费用的控制。

3.1.1 应用药物经济学原理，协助医师制订合理、安全、经济的诊疗方案。在医院环境下，药物经济学的主要任务是评价不同药物治疗方案和各种临床药学服务的相对经济效果[4]。临床药师专业的医疗知识和对健康系统中卫生资源分配与产出的合理规划是非常重要的。例如，在药学服务的经济效益评价方面，临床药师可通过对治疗方案的干预，充分利用有限的医疗资源，减少药费开支；对医院应提供什么样的药学服务（如开展血药浓度监测、建立输液配备室等）提出建议。临床药师可通过协助临床医师在临床治疗决策过程中选择最佳的治疗方案，以最低的成本获得最大的效益。同时，由于药物的治疗都有其局限性，都有一定的适用范围，对患某种疾病的某一人群有效的药物对另一人群不一定有效，临床药师可通过利用药物流行病的“人群”概念，研究特定人群中特定疾病药物治疗的成本-效果，因为其针对性较强，目的比较明确，能有效降低不必要的药品费用支出，切实做到药物治疗安全、高效、经济。

3.1.2 协助发挥“医保”资金的最大效益。国家推行基本医疗保险制度，而现在医院医疗费超支情况很严重，超出部分由医院承担。故此，在保证预期治疗效果的条件下，如何用好这笔有限的资金就成了问题的关键。药物经济学研究也将为此提供科学的理论依据和客观数据。利用药物经济学原理，可寻找医药资源优化配置的最佳平衡点，发挥出最大的社会效益和经济效益。在美国，对于医院和患者而言，最直接的利益来源就是在保证医疗质量的情况下尽可能地减少医疗费用，而临床药师参与提出的给药方案能很好地兼顾医疗质量和医疗费用，故美国的临床药师拥有临床用药的部分决策权，其工作展开也得到了医师和患者的支持。而在我国，医院的利益来源与临床药师的关系不大，因而医院领导对此的支持力度自然有限。如何在这一方面发出临床药师自己的声音，是值得努力的方向之一。

3.2 开展循证药学工作，为医院及患者遴选最优药物

1992年，加拿大临床流行病学家Sackett首次在医学文献中提出了循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）的概念[5]。EBM在临床药学上的应用非常重要，是药物治疗学的重要内容，将成为临床药学工作的一个重要方法。它包括2个方面：一是药物应用评价，二是药物的遴选（基本药物目录、非处方药目录、新药准入）等。

临床药师经常面临的问题有：治疗一种疾病有多类作用机制各异的药物备选，哪一类的有效性和安全性最高？同样作用机制的一类药物又有多个品种，选用哪一种更好？如果为了控制病情，需要应用某种药物，而这种药物又有副作用，到底该不该用？……所有这些问题，其实都是药物遴选的问题，都可以用循证药学的方法回答。

根据循证药学的基本方法，有一些经典的案例值得回顾：如默沙东公司主动撤回万络（罗非昔布），这一决定是根据1项为期3年的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验做出的。在该项研究中，自用药18个月后，与安慰剂相比，服用万络的患者中发生确定的心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加（3.6%和2.0%）[6]。这些均是循证药学工作的有效成果。

循证药学是临床药物治疗实践的新范例，临床药师面对蜂拥而来的大量资讯，如何正确地搜集和利用有效的文献，判断研究报告中可能存在的偏倚，如何去伪存真，掌握和应用正确的文献评价方法成为关键。目前，开展循证药学的医院相对较少，但是其仍不失为临床药学的发展方向之一。

3.3 开展个体化、全程化的药学监护工作

随着临床药学实践的开展及深入，实施个体化、全程化药学服务是药师适应社会需求及顺应发展趋势的必然结果。全程化药学服务就是在整个医疗卫生保健过程中，药师应用药学专业知识，向医务人员、患者及其家属提供直接的、负责任的、与药物应用有关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现改善与提高人类生活质量的目标[7]。而个体化的药学服务是针对不同病患个体情况的不同，提出适合个体的诊疗方案，以达到最佳的诊疗效果。

目前，由于受临床药师个人素质、人员配备及工作方式等主、客观因素限制，很少有临床药师能做到针对患者的全程化、个体化药学监护，但这仍是广大临床药师努力的方向之一。

4 临床药学工作进一步提高面临的困难

4.1 临床药师工作杂而不精，使工作受到影响

现在，多数医院临床药师的配备远远不能达到应有的水平，往往是一名临床药师要兼顾数个科室的用药情况，故而很难做到对每个专科的用药均非常熟悉。目前的形式是专科医师对本专科所用药物相当熟悉，能清楚地说出专科用药的相互作用以及常见的ADR情况，对本专业用药的新观点、新进展也比较了解。而对药师来说，只是在药物化学、药剂学等基础上了解多一些，但在临床上用处又不大，由于全科药师没有精力深入了解每一类药物，所以在临床一线工作中，难免出现尴尬的情况，药师自己也会产生畏难情绪。所以，在专科工作的深入方面，仍有许多障碍需要克服。

4.2 不恰当的处罚机制使医师对临床药师怀有成见

基本上，每个医院的临床药师工作之一都包括对医、护人员工作中的用药失误进行点评。这本是临床药师工作的一项正常任务，但是有些医院的管理部门应用这些意见对临床科室进行严厉的惩罚，忽视了临床药师提出这些意见的初衷是为了确保临床用药更加合理、安全、经济，而不是针对医师进行惩罚，使得医师、护士将临床药师的审核、评价视为行政手段，不愿意与临床药师进行用药方面的沟通，进而使临床药学的工作受到阻碍。

4.3 临床药师本身缺乏临床思维，对诊疗的整体过程考虑不足

临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学知识，“以病人为中心”，通过充分的沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助所有可利用的最佳证据和信息，结合患者的家庭与人文背景，将多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维活动过程[8]。药师在临床实践中，要更好地进行药学服务，需要具有一定的临床思维。但是，临床药师往往是由药学专业背景的药师担任，由于药师很少与患者面对面地交流与沟通，往往缺乏鉴别能力而首先考虑药物治疗，加上长期远离临床，严重缺乏临床理性和感性认识，突然要求他们将药学知识应用于临床，在临床药物治疗中发挥作用，对他们来说是一件十分困难的事情。所以，药师对于诊疗过程的整体性考虑不足，往往拘泥于药物治疗，提出的意见有时不会被临床采纳。

4.4 缺乏相应的激励机制

国内由于临床药师人才缺乏及人员编制限制，临床药学工作人员面临着人员少、任务重、项目多、内容泛等问题。临床药师担任的工作项目过多，使其进入临床的深入性和长期性受到影响。另外，在人事制度方面，衡量临床药师工作成绩的指标不够明确，这些客观原因使得许多专职临床药师工作不够专心，也使一些意欲从事临床药师工作的人或望而却步或中途退出。

5 深化临床药学工作的手段

5.1 医院管理部门应创造条件，使临床药师能够有较多时间专注于临床药学工作的展开

临床药师工作的开展需要巨大的投入。临床药师长期坚守临床，需要一个稳定的环境，这些都需要政策的支持。而当前我国的临床药学工作并未真正得到医院管理者的认可和重视，更没有制度来保证和规范，药师在临床的行为没有具体的要求和保护，这是临床药师工作开展的巨大障碍。到目前为止，临床药师的培养对医院、科室而言，都是一项高投入、低产出的工作；而与此同时，每位临床药师为了胜任工作必须投入比别人多几倍的精力和时间去更新自身的知识，如果临床药师在医院中的地位、待遇和进行日常工作的权利得不到应有的保证，势必影响到临床药师的工作热情，进而影响到我国临床药学工作的发展。如何衡量临床药师的工作是另一个需要解决的问题，如果对其具体工作职能不能明确和量化，就无法真正体现临床药师的实际工作效果。

5.2 加强临床药师本身的职业素养培训

要成为一名合格的临床药师，自身的学识是必不可少的，毕竟临床药师要解决的是药物与人的关系，在工作中必须对药物本身、用药对象和给药方式有着较深入的了解和认识，才能提出真正合理的用药方案，从而树立权威，参与临床用药的讨论。另外，要注重自身的全面发展，药师必须在较短的时间内弄清楚各种新药的性能、特点、配伍、ADR等，必要的医学基础知识储备、药学专业技术上的把握、新药特性的研究都不可缺少。除了自己本身专业方面的药理学、药动学、药剂学等知识外，还需结合临床特点，掌握基础医学知识、懂得临床的诊疗常规，同时掌握各种药品的剂量、规格、厂家等，并经得起临床一线医师的提问，否则就不可能培养出真正的临床药师，也就不可能得到临床医师的认可。同时，还要加强与临床医护人员的沟通，建立良好的协作关系，只有取得他们的信任和支持，临床药师工作才能顺利开展。

6 结语

我院的临床药学工作经历了数年的磨练与改进，逐步形成了自己的工作模式。其中，定点专科药师查房模式已得到医师认可，并取得了较好的效果，专科临床药师会诊制度的确立与实行也让临床药师的工作取得了进一步深入的机会。同时，规范上报ADR、开展药物咨询等临床药学的日常工作，开展药学的相关培训等一系列工作的改进与完善，使我院的临床药学工作得到了较大发展，取得了一定的进步。

[1] 黄 薇.临床药学服务呈现多种模式[N].健康报，2007-02-06.

[2] 王颖彦，林 华.开展心内科专科临床药学工作的实践及展望[J].中国药房，2009，20（2）：154.

[3] 蔡长春，李景苏，候艳宁.专职临床药师开展药学服务的实践与体会[J].药学服务与研究，2005，5（1）：10.

[4] 朱 敏.药物经济学在医院药学中的应用[J].医学理论与实践，2004，17（4）：94.

[5] Evidence-Based Medicine Working Group.The rational clinical examination.Evidence-based medicine：a new approach to teaching the practice of medicine[J].JAMA，1992，268（17）：2420.

[6] Robert S，Bresalier MD，Robert S，et al.Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial[J].N Engl J Med，2005，352（11）：1092.

[7] 胡晋红，蔡 溱，孙华君.药学服务与全程化药学服务[J].药学服务与研究，2008，8（3）：161.

[8] 曾 勇，王国民，蔡映云，等.“临床思维”的理解与培养[J].复旦教育论坛，2005，26（3）：90.

Development and Improvement of Clinical Pharmacy and Specialized Clinical Pharmacist in Our Hospital

LIN Hua（Dept.of Pharmacy，Guangdong Provincial Hospital of TCM，Guangzhou 510120，China）

OBJECTIVE：To explore the way of developing and improving clinical pharmacy.METHODS：According to the experience of specialized clinical pharmacist，the matters that must be resolved were found out in order to probe into suitable resolutions.RESULTS&CONCLUSION：Specialized clinical pharmacist is the direction of developing clinical pharmacist.Clinical pharmacist’s round and consultation obtain achievements，which should be continued.A lot of things should be put into practice including pharmacoeconomics，evidence-based pharmacy，pharmaceutical care to promote the development of clinical pharmacy.Clinical pharmacist should overcome various difficulties and promote rational use of drugs and clinical pharmacy to guarantee the safety of drug use.

Clinical pharmacy；Pharmaceutical care；Pharmacoeconomics；Evidence-based pharmacy

R95

C

1001-0408（2010）18-1636-05

2010-01-22

2010-03-18）