药学服务需求及临床药师工作模式探讨

李珂佳，黄 健，崔 岚

（昆明医学院第二附属医院药剂科，昆明市 650101）

卫生部2002年1月颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中提出，我国要逐步建立临床药师制。临床药师需要与医师、护士合作，利用专业知识，共同为患者提供最合理的药物治疗方案，以保证药物使用的安全、有效和经济。然而，目前临床药师的工作模式在全国尚无统一标准，医护人员对临床药师的认知与认可也有待提高[1]。因此，“医院需要我们做什么”和“我们能为患者做什么”是摆在所有临床药师面前的两大问题。笔者结合心内科临床实践，通过分析医、护、患对临床药师的服务需求，初步探讨现阶段临床药师工作模式和培养方法。

1 医师的需求

临床药师参与医学查房的过程中，医师会向其咨询一些问题。作为临床治疗的主体，各级医师对临床药师的服务有着不同层次的需求。

1.1 主任医师的需求

主任医师具有长期的药物治疗经验，对本专科的药物治疗方案和药理机制都十分熟悉，因此主任医师的提问通常涉及其他专科较深层面的药理机制。

1.1.1 其它专科药物的影响。例如心肌梗死后患者，合并前列腺增生。非那雄胺和坦索罗辛对肾功能和血压是否有影响？这就要求临床药师熟悉治疗同种疾病不同药物的药理机制。

1.1.2 药物相互作用和不良反应的处理。例如抗真菌药加重尖端扭转性室速的机制是什么，怎样鉴别和处理？这就需要临床药师充分掌握药物代谢过程及并用药品的相互作用机制，关注最新的不良反应信息，并深入临床，不断总结归纳，以便能够及时迅速地判断和处理已发生的或潜在的药源性问题。

1.1.3 临床科室主任常常需要了解本专科疾病治疗进展中“新”、“特”药品的购买和使用情况。这就需要临床药师非常熟悉本医疗机构的药物品种，特别是本专业临床专科相关常用药品信息和新药信息。

1.2 主治医师的需求

主治医师大都有较多的临床用药经验，其关注的问题较主任医师更偏重实际应用，主要是药物的给药剂量、作用时间、给药时机对治疗效果的影响和针对特殊患者症状的处理等。

1.2.1 其它专科药物的用法、适应证和禁忌证的解释。例如甲状腺功能异常者为何慎用胺碘酮？药品说明书上经常出现“慎用”、“禁用”、“权衡利弊使用”等字眼，医师未经过药学专业知识的系统学习，仅靠经验进行判断。临床药师凭借扎实的药物化学、药动学和药效学等知识，可以分析其理论基础，协助医师作出更合理的选择。

1.2.2 给药剂量和给药时机对治疗效果的影响。例如不同抗菌药物的给药次数为何有差异？时间依赖型抗菌药物需要每日多次给药，很多医师熟悉其给药方法，但并不了解其原因。因此，基于患者对多次注射的依从性差等非药物因素，医师常将日剂量1次给药。这样不但不能维持有效的血药浓度，还增加了不良事件发生的风险。对此，临床药师积极与医师沟通，向其详细解释给药剂量和给药时机对治疗效果的影响，使药品在恰当选取的基础上，更合理地使用。

1.2.3 特殊患者给药方案的设计。例如肝肾功能不全患者应降低剂量还是减少给药次数？通常情况下，非专科的临床医师对儿童、孕妇、肝肾功能不全等特殊患者的个体化给药并不熟悉。临床药师通过分析药物在特殊患者中的药动学特点，可以向医师提供适合患者的药物剂量和给药时间。必要时，临床药师还可通过药动学参数的计算和血药浓度监测，协助医师制订更合理的给药方案。

1.2.4 制剂工艺对疗效的影响。例如缓控释制剂可否掰开服用？系统学习过药剂学专业知识的临床药师对药物的具体制剂工艺很熟悉，当医师询问关于同种药物不同制剂的差异时，临床药师可及时作出解答，并能根据患者的病情需要，为其选择最适宜的剂型。

1.3 住院医师的需求

住院医师的问题涵盖面相对较宽，包括药物信息的各个方面。如其它专科药物的通用名和规格、药物的禁忌证、常用药品的药理作用、药效和价格关系的处理、特殊患者的常规处理、不良反应的判断和处理、常用药物的药动学解释等。较之上级医师对某一专业深入而精细的提问，住院医师的需求更易于解答也更繁杂，因此需要临床药师具有广泛的知识面。

例如，患者，女，78 岁，身高体重指数（BMI）：17。因“突发胸痛9 h”收住心内科。诊断为：（1）冠心病，心绞痛型，美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅱ级；（2）肺部感染。无药物过敏史。作为冠心病的辅助治疗，医师在5%葡萄糖注射液中加入了黄芪、生脉2种中药注射液静脉滴注。中药注射剂混合易产生颗粒聚集，不良反应发生的可能性增加，药师建议医师将其分开配制，提高了患者的用药安全。为控制感染，医师将头孢哌酮钠/舒巴坦钠2.0 g加入5%葡萄糖注射液静脉滴注，每日1次。β-内酰胺类为时间依赖型抗菌药物，每日1次不但不能维持有效的治疗浓度，还易产生耐药性。因此，药师建议医师将用法改为1.0 g，每日2次。虽然头孢菌素类在弱酸性溶液中稳定性略差，但考虑患者心功能，医师选用5%葡萄糖注射液为溶媒是合理的。中药注射剂和抗菌药物的安全使用是当前行业内、外关注的热点问题，医师对这2类药物合理使用信息的需求也非常迫切，因此不失为一个药学服务的切入点。

2 护士的需求

药物治疗的医嘱直接由护士执行，药物的使用方法和时间可直接影响药物疗效，而护士的学习和工作经历决定了其系统的合理用药知识不足。显然，护士是需要临床药师协助其工作的，但护士对临床药师的了解程度较医师更低，对药师的接纳度也相对较低。护士长和冠心病监护病房（CCU）的专职护士由于身份特殊，对临床药师更为熟悉，因此笔者从她们入手进行药护沟通，分析其需求。

护士长对一般治疗药物有一定了解，所以往往需要了解更详细的药物知识。其询问的问题主要包括特殊药物的配制条件、并用药品的相互作用和配伍禁忌、特殊患者给药的注意事项等。例如，哪些药物需要做皮肤敏感性试验，怎么做？临床药师应当查阅相关资料，根据药品说明书、患者过敏史等，给出相应的建议。

CCU的患者病情严重，专职护士对不良反应的关注度更高。例如输液反应发生后应根据症状、发生时间和发病群体分析原因，并及时作出停药或减慢滴速等处理。

例如，患者：男，72岁，BMI：21。因“反复胸痛、胸闷8年余，再发加重1月”收住心内科。诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛，NYHA心功能Ⅱ级。无药物过敏史。开始输注三磷酸腺苷二钠氯化镁注射液3 min，患者诉胸闷。护士询问是否需要停药。因医嘱中未注明滴速，当时滴速约每分钟40滴，而三磷酸腺苷二钠氯化镁在输注初期，滴速过快可致血压突降，产生胸闷的症状。立即请护士将滴速控制在每分钟20滴以内，5 min后患者症状逐渐缓解。慢慢将滴速调至每分钟40滴，患者未再感不适。护士是药物治疗方案的重要执行者，但因对医嘱的不理解，有时不能准确执行。临床药师通过与护士沟通，向其介绍合理用药方面的知识和意义，能使护士更安全、有效、合理地执行用药医嘱。

3 患者的需求

对患者进行用药教育是临床药师的工作重点之一。患者行业不同，教育层次各异，对药学知识的了解程度也不尽相同。而大部分患者的医药知识都相当有限，一般的用药方法指导即可满足其需要。

3.1 特殊药物或特殊装置的使用方法

对于其他专科的药物装置，护士有时也不熟悉。心内科的护士就曾要求临床药师向患者解释皮下胰岛素泵和干粉吸入装置的使用方法。慢性病患者的年龄普遍较大，记忆力和理解力明显减弱。临床药师需要通过大量的肢体语言，重复多次，让其能够熟练记忆和模仿。通过加强交流和沟通，能取得患者及其家属的信任与配合，从而提高患者的用药依从性。

3.2 合并用药的指导

当患者存在合并用药时，指导患者在合适的时间用合适的方法服用药物是非常必要的。医师基于知识结构和工作性质，常忽略恰当的给药时机和方法。临床药师对药物相互作用有更高的关注度，正好弥补医师专业服务的缺口。在长期形成的医院工作模式下，患者对药师未建立起足够的信任。药师通过为患者提供用药指导，逐步建立药患间的信任关系，不但利于疾病的治疗，也利于药师融入治疗团队。

例如，患者：男，65岁，BMI：18。因急性冠脉事件由内分泌科转入心内科行经皮冠状动脉介入（PCI）术。该患者合并有2型糖尿病、高血压和老年性骨质疏松。无药物过敏史。患者服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压，联用阿仑膦酸钠、碳酸钙D3和骨化三醇控制老年性骨质疏松。噻嗪类利尿剂可增加高钙血症的风险，药师建议医师将其换为厄贝沙坦，控制血压良好。治疗骨质疏松的药物从内分泌科医嘱直接誊录，心内科医师和护士对其使用方法均不了解。临床药师对患者进行用药教育，告知阿仑膦酸钠必须在进食前30 min用白开水送服，避免食物、药物和饮料造成的不良相互作用；饮水要足量，服药后保持直立体位，以降低药物对食管的腐蚀。并定期检测血钙和血肌酐，避免发生高钙血症等严重不良事件。患者在接受特殊药物治疗时，需要临床药师对其进行服药方法和注意事项的指导，特别是专科医师不熟悉的药品，临床药师介入患者教育的空间更加广阔。

3.3 非处方药和保健品的使用

患者可按照药品说明书自行使用非处方药，但在实际生活中，非处方药使用的安全性和合理性仍存在很多问题。例如胃肠型感冒患者，为了同时改善消化道、呼吸道和全身症状，常将藿香正气水和氨酚咖敏片一起服用。含乙醇的藿香正气水效果更迅速和明显，但乙醇的参与对含有H1受体阻断剂和解热镇痛药的氨酚咖敏片来说，是激发严重不良反应的诱因。临床药师在实际工作中，应不断积累经验，给予患者及时的用药指导。

老年患者中普遍存在迷信保健品广告和将保健品的功效扩大化的现象，并因此延误治疗，使病情恶化。因此向其详细解释保健品和药品的区别也是患者对临床药师服务的重要需求。

3.4 药品说明书的阅读

药品说明书是一种专业的医疗文书，对普通患者来说，正确理解说明书有一定困难。很多患者看到药品说明书上的不良反应，就拒绝服药；看到中药制剂，就认为无毒无副作用。对药品说明书的误解，可致患者依从性降低或药物滥用。因此患者需要临床药师用更加通俗易懂的语言向其解释药品说明书的各项内容。

4 医、护、患的需求对临床药学服务的启示

4.1 药学专业的知识结构

临床药师主要来源于药学专业毕业生，而药学专业本科教育的课程设置使临床药师在医疗团队中存在天然的缺陷。表现为临床知识不足、基础知识与专业能力脱节和缺乏临床实践。此种缺陷使药学毕业生对药物的适应证、禁忌证等理解困难；对人体机能了解不足；缺乏直接面对患者的实际经验。然而，药学专业毕业生同样具备独特的优势，即熟悉药品的化学成分、制剂工艺、药理机制、药动学过程、药物相互作用和血药浓度监测等知识，使其比医学专业毕业生更了解同类药物的细微区别。药师可以根据药物的化学结构和制剂工艺，初步推断同类药物药动学过程的差异；根据药物的药理机制和药动学过程，制定特殊患者的个体化给药方案；评估药物相互作用和血药浓度监测结果。因此，作为一种专业服务，临床药师应充分利用本专业的知识，形成与医疗团队其他成员互补的专业能力。片面追求临床思维的强化，而忽视药学知识的提高是一种矫枉过正的培养思路。

4.2 临床药师的培训方式

由医护人员对药师的需求可见，专科医师和护士对本专科的药物使用和医嘱执行都非常熟悉，其迫切需要的是其他专科的用药意见和给药方法指导。目前的临床药师培训通常是由1名主管以上药师和1名主治以上专科医师对学员进行专科临床药学实践培训[2]。医师经过多年的临床实践，对本专科用药积累了丰富的经验，药师发挥作用的余地不大。因此专科培养的方式可能存在两大问题：一是通过1～2年的培训，临床药师在专科领域很难超过医师的用药水平；二是培训期间，临床药师很少接触到其他专科的用药知识。笔者认为，临床药师培养可借鉴住院医师培养的模式，采取全科培训和专科培训相结合的方式。通过专科培训使学员系统掌握治疗该专科疾病常用的药理学知识；熟悉该专科常见疾病的诊疗过程；培养个体化给药和处理用药问题的能力。通过全科培训使学员熟悉相关疾病的诊疗过程，掌握相关药物的合理应用原则，培训学员的综合分析能力和复合思维方法。

4.3 临床药学部门的归属

临床药师运用系统专业知识与技能，参与临床药物治疗和药学监护，与医疗团队中其他成员合作，共同发现、解决、预防潜在的或已发生的用药问题，促进药物的合理使用，减少药源性损害，维护患者公平、合理使用药品权益[3]。简言之，在医疗机构中，临床药学部门是衔接了药剂科药品供应管理和临床科室药物诊断治疗的枢纽，因此，临床药学部门的归属是探讨医疗机构临床药师制的核心问题之一。临床药师归入临床科室编制和管理，利于其融入医疗团队，也利于深入患者的诊疗过程；归属药剂科直接领导和管理，则有利于掌握各类药品的各项信息和动态；此外，部分医疗机构将临床药学部门独立于药剂科和临床科室，单独成立临床药学中心。这3种模式均有其利弊，我院采用大多数医疗机构采取的归属药学部门管理的模式，使临床药师在深入临床的同时，更多地接触新的药品信息，为临床提供更便捷的选药咨询，有利于发挥临床药师的优势，力求其服务达到与医护人员专业互补。

5 小结

药师参加临床工作，需要总结出一种较好的工作模式。通过分析医师、护士和患者的不同需求，能有针对性地完善专业知识的学习和实践经验的积累，有的放矢地进行药学服务。

[1]杨 勇，唐 兵，王友群，等.心血管专业临床药师工作模式探讨[J].中国药房，2008，19（4）：309.

[2]中国医院协会临床药师培训专家指导委员会.临床药师培训指南[M].第1版.北京：人民军医出版社，2008：58.

[3]吴永佩，颜 青.临床药师参与临床药物治疗工作模式探讨[J].中国药房，2008，19（20）：1588.