浅议髋膝置换术后深静脉血栓问题

陈永军 杨增华

(包头医学院第一附属医院骨三科 内蒙 古包头 014010)

浅议髋膝置换术后深静脉血栓问题

陈永军 杨增华

(包头医学院第一附属医院骨三科 内蒙 古包头 014010)

深静脉血栓是髋膝置换术后的常见的并发症之一,最为严重时可以导致致死性肺栓塞。随着医学的发展,深静脉血栓和致死发病率均有较明显下降。这归功于对髋、膝置换术后深静脉血栓的病理生理机制的深入研究。本文对人工髋膝置换术后深静脉血栓的发病机理、临床表现以及治疗方法进行了初步的探讨。

髋膝置换 深静脉血栓 药物预防 机械性预防

随着髋膝置换术的普及和术后有效的康复性治疗,越来越多高龄和疾病患者都可以通过来人工髋膝置换术进行治疗,但深静脉血栓是人工髋膝置换术后最常见的术后并发症,其相关的问题还是一直未能得到有效的解决,据报道,人工髋膝置换术后深静脉血栓发生率已经逼近50%,因此关节置换术后的深静脉血栓防治一直受到我国医学界重视。对于如何有效的预防术后深静脉血栓形成的研究,已成为医学界的一个研究热点。

1 发病机理

长期以来,患者在髋膝置换手术后,其下肢活动量急剧减少,这样容易导致静脉血淤滞,其局部凝血酶是发生深静脉血栓的主要机理。随着近年一些新研究表明,有不少学者认为血栓形成的风险可能是术中乃至术前形成的。其理论依据有以下两个主要方面:首先是术中静脉血淤滞。有些学者认为经过术中超声检查发现,髋膝置换术中不适度的下肢旋转容易导致股静脉扭结,从而使术中下肢静脉血淤滞,导致了血栓形成的可能性;其次是由于骨髓促凝激活物释放致使血栓,有研究表明,通过髋膝置换随机的对照动物试验,实验结果表明术中和术后凝血、纤溶相继被激活并终结于纤溶;因此有部分学者认为,髋膝置换术中的骨髓腔损伤,致使在近端股静脉释放骨髓组织促凝物,从而诱导了凝血酶的放大反应发生,逐步激活了凝血与抗凝机制。

2 临床表现

髋膝置换手术中大部分深静脉血栓发生在小腿腓肠肌静脉丛,主要原因是足背伸时腓肠肌和比目鱼肌被压迫,刺激形成血栓的静脉,导致小腿后侧疼痛、沉重、紧张,并伴随着肌肉有压痛。深静脉血栓会引起急性动脉供血不足,如不采取适当的治疗,最终导致静脉性坏疽、截肢等严重后果。有研究表明,髋膝置换手术的深静脉血栓在术后1～4d内为发生的高峰期,术后17～24d后,深静脉血栓发生率大为降低。其主要的临床表现为疼痛、腓肠肌或大腿肌肉的压痛、单侧小腿水肿、低热、脉搏加快等,但症状容易被手术创伤性反应或伤口疼痛所掩盖,所以常常未能引起足够的重视。

3 预防与治疗

3.1 髋膝置换与深静脉血栓

一般来说,深静脉血栓发生主要有3个影响因素,即静脉血流滞缓、高凝状态和静脉壁损伤。对于行髋膝置换术的中老年患者,以上3种因素往往同时存在,导致深静脉血栓的发生率较高。若不能及时发现,可进一步导致静脉炎综合征、肺栓塞等并发症。如何降低深静脉血栓的发生率,对减少手术危险性和患者的恢复有相当重要的作用。

3.2 药物预防

药物预防深静脉血有着很好的效果,其主要的药物为低分子肝素,这是一种由普通肝素衍生而来,能选择性地与抗凝血酶Ⅲ进行有效地结合,具有较强的防治血栓形成的作用。研究表明,术后辅以低分子肝素,能很好的控制深静脉血栓发生。中医药预防术后深静脉血栓的研究不多,一般是用疏血通注射液,以中药水蛭、地龙为主药,现代药理研究也认为,中药水蛭其主要成分水蛭素与天然蚓激酶具有抗凝、溶栓与抗血栓作用。

3.3 机械性预防

对深静脉血栓的机械性预防机制主要在于利用机械性原理加速下肢静脉血流,促使瘀血静脉放空,缓解静脉瘀血状态,同时可以预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附,防止血栓的形成。深静脉血栓的发生受诸多危险因素的影响,采用中西医结合、药物与机械结合的预防方案,能够充分发挥中西医药物与机械各自的特长,更有效地预防髋膝置换术后深静脉血栓的发生。

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