输尿管硬镜在胆总管切开取石术中应用的探讨

贾书雷 黄茂盛

(河南省济源市中医院 河南 济源 454650)

输尿管硬镜在胆总管切开取石术中应用的探讨

贾书雷 黄茂盛

(河南省济源市中医院 河南 济源 454650)

目的 探讨在没有纤维胆道镜的情况下输尿管硬镜在胆总管切开取石术中应用的可行性和安全性。方法 回顾性分析11例输尿管硬镜在胆总管切开取石术中应用的疗效和经验。结果 11例手术全部成功,11例病例回访6个月,情况良好。结论 输尿管硬镜在胆总管切开取石术中应用是可行的也是安全的。并且缩短了病人住院时间。

尿管硬镜 胆总管切开取石术

肝外胆管结石指发生于左右肝管汇合部以下的胆管结石。其危害主要有:(1)胆管梗阻,(2)继发感染,(3)肝细胞损害,(4)胆源性胰腺炎。肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。常用的方法是胆总管切开取石加T管引流术。手术后10d左右,经夹闭T管2～3d,病人无不适再行经T管造影,无异常,造影24h后,再次夹管2～3d仍无症状可予拔管。如造影发现结石残留,则需保留T管6周以上,待纤维窦道形成坚固后再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石[1]。在临床工作中,如何防止结石的残留,避免病人受二次痛苦是我们外科医生的职责。

输尿管镜技术是膀胱镜技术在输尿管方面的延伸,它来自医学工程的迅猛发展。今日输尿管镜作为一种诊断和治疗工具已确立其临床位置,由于输尿管镜技术的经验积累,其适应证也在不断的扩展[2]。

我们将输尿管硬镜运用到胆总管切开取石手术中,在手术中应用输尿管镜直视下对胆总管下段进行探查,利用其冲水的压力和清晰的视野对观察到的泥沙样结石直接冲洗进入肠道,较大结石可以钳取或者气压弹道碎石再冲洗进入肠道。手术后10d左右夹闭T管2～3d如没有不舒服可以直接拔除T管。不再需要行经T管造影。缩短了病人住院时间。减少了经济费用和病人的痛苦,是个可行的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收集2008年9月至2009年10月共11例病人,年龄35～67岁,男4例,女7例。冠心病3例,糖尿病2例,合并巩膜黄染3例,发热2例,结石直径在1.5～2.3cm。

1.2 手术方法

11例病例全部在连续硬膜外麻醉下进行,右侧肋缘下斜切口,常规剖腹探查腹腔,查看肝脏颜色质地,胆囊的位置和张力,胆总管张力和结石的位置大小。然后解剖胆总管并切开进行探查。取石完毕后,用一次性导尿管冲洗胆总管上,下段,病人取头低脚高位,助手充分暴露胆总管切开的部位,吸引器随时吸取胆总管周围的液体。输尿管硬镜在斑马导丝引导下,直视下从胆总管切口进入胆总管,灌注泵压力保持在150mmHg,流量0.9L/min。胆总管在有压力的输尿管镜冲洗下管壁张开,保证有清晰的视野,缓慢推进输尿管镜直至观察到肠粘膜皱襞入十二指肠,完成输尿管镜下对胆总管下段的探查。由于有输尿管镜冲水的压力和清晰的视野,对观察到的泥沙样结石直接冲洗进入肠道,较大的残留结石可以钳取或者气压弹道碎石将结石击碎后再冲洗进入肠道。手术后10d左右夹闭T管,2～3d如病人没有不舒服可以直接拔除T管。不再需要行经T管造影。

2 结果

11例病例全部在胆总管切开取石术成功后运用硬输尿管镜直视下对胆总管下段进行探查。9例未发现异常。1例残留结石直径0.7cm,直接在输尿管镜直视下气压弹道将其击碎后顺利冲洗进入十二指肠。1例胆总管壁上粘附有泥沙样结石直接冲洗进入十二指肠。由于运用了输尿管镜对胆总管下段进行了直视下的观察,了解了胆总管下段的通畅情况,避免了结石的残留,所以11例病例手术后10d夹闭T管,2d病人没有不舒服直接拔除了T管,不再行经T管造影,病人平均住院时间缩短2～3d。手术后追踪观察6个月病人恢复良好,没有异常。输尿管硬镜在胆总管切开取石术中的应用缩短了病人住院时间,由于不再需要行经T管造影减少了病人的经济费用和痛苦,是个可行的方法。

3 讨论

通过11例病例临床观察,硬输尿管镜在胆总管切开取石术中对胆总管的探查是可行的,安全有效的。输尿管硬镜有1条或2条工作腔道,2条腔道使得一条道作为操作器械,另1条道做灌注之用。一条较大口径的单通道可允许使用较大的器械,钳出结石碎片。输尿管镜进镜方法:在液压泵的灌注下直视进入膀胱,找到患侧输尿管开口,先向输尿管近端插入导丝或细导管,沿着导丝慢慢接近管口,用镜鞘边缘轻压管口的内下方,暴露对侧外上方的间隙,旋转镜鞘,使输尿管慢慢进入输尿管,整个过程应围绕导丝直视下进行。输尿管和胆总管都是管型通道在结构上非常相似,胆总管直径比输尿管直径大,所以为输尿管镜技术在胆总管切开取石术中的应用提供了依据。我院开展输尿管镜术已经有5年的时间,操作技术已经比较熟练,也为硬输尿管镜在胆总管切开取石术中的应用提供了有利条件。输尿管镜术是在液压泵的灌注下进行的,可以保持清晰的视野,由于其管径细,冲洗压力大,对泥沙样结石可以得到有效的清理作用;对镜下看见的残留结石,有二种处理方法处理:较大的结石利用气压弹道碎石将结石击碎,然后直接冲洗进入十二指肠;较小的结石可以取石钳将碎石取出或者直接冲洗进入十二指肠。对胆总管下端有狭窄的还可以应用输尿管狭窄的扩张方法达到有效的扩张。病人手术后不再需要T管造影,缩短了病人住院时间,减少了经济费用和病人的痛苦,是个可行的方法,值得进一步探讨。

[1]吴在德.外科学[M].北京：人民卫生出版社,2005,1:573.

[2]郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京：医学院出版社,2005,4:107.

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1674-0742(2010)08(b)-0171-01

2010-04-26