微创锥颅穿刺引流术治疗脑脓肿的临床分析①

郑志雄 钟林清 许名远

(福建省宁德市闽东医院神经内科(福建医科大学附属闽东医院） 福建宁德 355000)

脑脓肿是化脓性细菌侵袭颅内造成的脓腔,因为直接破坏的是脑组织,是颅内严重感染性疾病的1种。脑脓肿发病率为0.32～1.3/10万人/年[1]。脓肿在包膜形成前,抗生素及降低颅内压的药物是首选,包膜形成后,可采用手术治疗。本文对我院采用2000年1月至2009年1月YL-1型一次性颅内血肿穿刺针微创穿刺治疗的66例脑脓肿进行了回顾性分析,探讨微创穿刺治疗脑脓肿的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2000年1月至2009年1月在我科住院的66例脑脓肿患者,其中46例男性,20例女性,年龄15～66岁,平均32.5岁。病程10～35d,平均29.2d。病史:4例肝脓疡,10例慢性中耳炎,10例亚急性细菌性心内膜炎,42例隐源性脑脓肿。66例中,66例头痛;50例呕吐;30例视乳头水肿;28例意识障碍,其中14例昏迷;60例发热;16例癫痫;24例偏瘫;6例脑疝。CT显示:65例患者CT显示为包膜形成期,1例为脑炎期。3～65cm脓肿体积,平均30.5mL。66例中,44例单腔,22例多腔(其中8例为多部位),共有78个脓腔,其中24个颞叶,20个顶叶,10个额叶,20个基底叶,4个枕叶。

1.2 方法

应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针,根据CT摄片(基线、层距等)确定脑脓肿中心的颅表定位,采用利多卡因局部浸润麻醉,患者体位大多数可选用仰卧位或侧卧位、头偏健测、避开头皮、脑膜血管、侧裂血管及大脑主要功能区,选择合适长度的穿刺针,接电钻,针钻一体送入脓肿中心,退下钻芯,内径3mm不锈钢穿刺针牢牢固定在颅骨上,顶端退出钻芯后用盖帽封死,测孔接引流管轴吸脓肿,缓慢抽出脓液,留取标本进行细菌培养及药敏实验,然后注入抗生素生理盐水于脓腔内,反复冲洗,切忌过快重力冲洗,至冲洗液清淡后接引流管持续引流。术后每日1～2次用同样方法抽吸冲洗。5～7d后复查头颅CT根据结果可拔出穿刺针,冲洗时应注意出入平衡。

1.3 疗效判定标准[2]

治疗3～8周后复查头颅影像学检查(CT或MRI);临床症状消失,影像学显示水肿减轻,病灶完全吸收;临床病状好转或消失,影像学显示水肿减轻,病灶缩小;临床症状,影像学结果均无明显改变。

2 结果

2.1 穿刺情况

本组66例,穿脓腔78个,第1次98.5%穿刺成功率,每次抽出3～55mL脓液,平均30.5mL。复查头部CT在3～7d之间,其中脓腔明显缩小54个,估计还有不足5mL的脓液量,临床症状减轻,因此不需穿刺,其余24个脓腔又有脓液形成,6～25mL,平均为12.5mL,第2次穿刺排脓均成功,抽出5～15mL的脓液,平均10.5mL。14例穿刺前昏迷,穿刺后0～15h苏醒,平均为6.0h。6例急性脑疝者瞳孔大小及对光反射恢复在穿刺后12h内。66例头痛者穿刺2～10d后头痛消失,平均为5.5d。60例发热,在穿刺4～10d后体温正常,平均为7.5d。66例中治愈率90.9%,术前肌力在3级以下6例,治愈标准在出院时还没有达到。

2.2 并发症

颅内血肿位于颞叶穿刺部位皮层下占3%,约2.5mL,肢体功能未影响;术前原有癫痫者术后仍发作占25%;继发性癫痫的发作术后无发作。继发性炎症感染无发生。

2.3 随访

40例随访,26例失访,随访时间0.5～6年,肢体功能未恢复6例,能生活自理4例。5%有癫痫发生。

3 讨论

脑炎期和包膜形成期是脑脓肿的演变过程。早期脑脓肿以内科保守治疗为主,而采取外科手术治疗适合于局限有包膜形成时的脑脓肿[3]。而外科切除手术治疗对脑组织伤害非常大,主要功能区则更加明显,终身残疾等极有可能发生[4]。因此临床上被大力提倡的穿刺针吸对脑组织损伤轻且很少发生后遗症[5]。但也有人担心抽浓不干净,病程延长[6]。

穿刺抽吸排脓对大多数已形成或基本形成脓腔都效果较好。抗生素疗程平均仅用24.5d,手术后需要17.6d;术后很少发生并发症,颅内出血仅2例。术前发作癫痫的患者,大多手术后没有发作。随访0.5～6年仅有5%癫痫发作,与报道的脑脓肿癫痫后遗症发病率30%～49%有很大距离。大概因为该组病例较少再就是许多病人没有随访到的原因,这样的病人大概占40%左右。对脑脓肿的多发多房性的治疗手段的选择,很多专家认为应该手术切除,穿刺排脓疗效欠佳[7],单发单房脓肿仅适用于治疗穿刺排脓。

该研究结果显示:对脓肿部位较深,脓肿腔较小者(＜15mL)采用CT引导下的立体定向脓肿穿刺引流术。本院1例丘脑深部位脓肿(＜15mL)穿刺针的方向稍有偏差,使穿刺失败,后转上级医院行立体定向穿刺引流术后治愈;对处于脑炎期,脓璧未完全形成者,先采用抗菌药物治疗,待脓壁增厚明显时,再采用脓肿穿刺引流术,效果最佳。本院1例脑炎期患者,给足有效的抗生素后再次穿刺获得治愈。对脓腔互相靠近位置较深的多腔脓肿,我们可以调整进针方向和深度,经过同一颅孔逐一穿刺排脓。对多部位脓肿及位置表浅的脓腔相邻的多腔脓肿,如患者身体状态较好,可以在一次做多个穿刺排脓,若患者身体状况不好,则选择占位明显、水肿严重、脓量特别多的脓肿进行抽脓穿刺,等到患者身体状况允许之后再进行相应的穿刺手术。临床症状重的患者大多是脑脓肿部位较多或脓肿呈多腔的患者,身体状况非常差,开颅手术难以耐受,这一类脓肿手术切除比单脓腔手术切除对脑组织的造成的伤害更大,并且不能多次使用穿刺排脓的方法。医生要依据患者的身体状况灵活掌握穿刺时机。表浅单发单房非功能区脑脓肿和深部的多部位多房及基底节等重要功能区的幕上脑脓肿都可以采用微创穿刺排脓,经CT证实其有包膜形成,都可以行穿刺排脓。特别适用于哪些病情严重并伴随着有脑疝形成或身体状况极度不好,不能耐受切开手术者,更可作为首选手术方式。

[1]史玉泉.实用神经病学[M].第2版.上海:科学技术出版社,2004:425～427.

[2]曾少良,钟兰生.22例单发性脑脓肿的多层螺旋CT诊断与鉴别诊断[J].中国医药导报,2008,5(23):92,137.

[3]谌南武,李义荣,王连平.脑脓肿手术方式的选择[J].湖南医学,2006,15(4):237～238.

[4]Levy RM. Brain abscess and subdual empyema[J].Curr Opin Neurol,2006,7:223～228.

[5]曾贵金,余福勋,何家荣.实用神经系统感染医学[M].天津:科技翻译出版公司,2007:234～235.

[6]尹畅,阳楚雄,胡守兴.脑脓肿42例临床分析[J].中国医师杂志,2005,1(9):34.

[7]杨军,张建生,康笃伦,等.脑脓肿147例临床分析[J].中华神经外科杂志,2004,17(5):313～315.