环形植管治疗下泪小管断裂一期修复的体会

王云娥 唐世云

(湖南省邵阳县人民医院 湖南邵阳 422911)

泪小管断裂是眼睑挫裂伤常见的合并症，是眼科外伤常见的急症之一，近年来，随着交通事故及意外损害事件的增多，基层医院时常会遇到眼睑外伤伴有泪小管断裂病人，临床以下泪小管断裂更为常见，而下泪小管因其引流泪液占80%[1]，如不能及时有效的进行吻合修复，将造成永久性溢泪[2]。在通常情况下在作局部清创缝合的同时要行泪小管断裂吻合术，使其恢复功能。为寻求简便快捷的吻合方法，以恢复其生理功能，近年来我科收治眼睑撕裂伤合并下泪小管断裂31例采用环形植管治疗泪小管断裂收到了非常好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年2月至2009年5月在我院行下泪小管断裂吻合术患者31例31眼，男25例79%，女6例21%，均为伤后48h内年龄18～52岁，平均35岁，均为眼睑撕裂合并下泪小管断裂，伤口未做任何处理，且伴有严重鼻侧皮肤及眼睑皮肤软组织挫裂伤，断裂端距泪点3～7mm，至伤原因：车祸伤21例、锐器切割伤2例、拳击伤4例、摔伤1例、木柴伤3例。就诊时间为：受伤后至手术前为2～24h。泪小管断裂的诊断标准：有眼睑外伤史，内眦处有皮肤裂伤，自下泪小点进冲洗针头时见针头从皮肤裂伤处露出，或自下泪小点注水时水从皮肤裂伤处溢出。

1.2 应用器械

广州市博视医疗保健研究所生产的一次性使用无菌泪道引流管，规格：引线形管，导管外径0.65mm，带孔泪道探针，环状取线钩，其余器械同泪囊鼻腔吻合术。

2 手术方法

伤口常规消毒铺巾，在鼻腔和下鼻道填塞1%丁卡因加少量0.1%肾上腺素棉片麻醉和收缩鼻腔，2%利多卡因筛前及眶下神经阻滞麻醉，用生理盐水和庆大霉素冲洗净积血污物，将下眼睑牵拉复位，估计下泪小管鼻侧断端所在区域，用3-0丝线于内眦部伤口软组织处做3根牵引缝线固定创口。用0.1%肾上腺素棉片填压创口几分钟减少创面渗血。在手术显微镜直视下按组织解剖结构分层寻找，断端处靠近泪囊者轻轻向上牵拉睑内眦韧带寻找。若泪小管断裂处距泪点5mm以上，则断裂的管壁易向泪囊处退缩，此时应向断裂面组织深部探查。用有齿镊将断端侧根部夹持固定，使断端口充分张开，在手术显微镜下寻找到泪小管特有的喇叭口状粉红色粘膜管腔横断面（鼻侧断端）或内壁光滑的管状结构即为泪小管。寻找到鼻侧断端后，用泪道冲洗针从鼻侧断端进入泪囊，注入生理盐水，患者感觉到鼻道及咽部有水后，即可确认。标记后扩张泪小点，在有齿镊帮助下用带孔的泪道探针穿5-0的丝线从下泪点进入，通过颞侧断端进入鼻侧断端，经泪总管、泪囊、鼻泪管抵下鼻道。在鼻窥镜冷光源直视下用环状小钩伸入下鼻道钩出引线头，一端足够长，留于鼻腔外，退出泪道探针，丝线从下泪小点出，并留足够长，用同样的方法自上泪点引入另一根引线，使其一端从上泪小点出，另一端留于鼻腔外，上下泪小点端两根丝线头分别系于引线形硅胶管两端，依次拉紧鼻腔外两根丝线，使硅胶管两端自鼻腔出，并适度拉紧，在上下泪小管之间留下一个硅胶攀，并使其松紧适宜，使导管在上下泪小点之间的弧度自然。相对应鼻孔中的硅胶管两端相互打结，留适当长度于鼻腔内。用8-0无损伤缝线间断缝合下泪小管两断端口的上壁、下壁，前壁3针，缝线不穿透泪小管管壁。5-0丝线分层缝合皮下组织，睑缘、皮肤及结膜组织。常规包扎术眼，术后每天常规换药，全身应用抗生素预防感染，7d后拆除皮肤缝线，1、2、3个月、半年、1年定期随访，裂隙灯显微镜检查，记录患者不适及检查泪道管在位及活动情况。泪道留置管留置3个月后从两泪小点之间剪断从鼻腔拔出。拔管后1周冲洗1次，连续冲洗4周。

3 结果

疗效标准：治愈：拔管后无溢泪，泪道冲洗通畅，泪小点复位良好。好转：拔管后轻度溢泪，泪道冲洗通而不畅，泪小管狭窄有一定阻力。未愈：拔管后仍流泪，泪道冲洗不通畅。治疗结果：31例泪小管断裂患者均成功行泪小管断裂吻合术，29例患者治愈，占93.54%，随访1～6个月无溢泪，泪道冲洗通畅；2例好转，占6.45%，泪道冲洗不畅，原因是泪道插管拔出过早，泪道炎症粘连，主要表现为轻度溢泪。所有患者内眦矫正良好。

4 讨论

外伤后泪小管断裂常见的是下泪小管断裂。而下泪小管断裂I期修复是重建泪道，恢复其导泪功能，防止泪溢后遗症的关键措施。若处理不好，疤痕收缩后，多导致眼睑和泪点外翻，溢泪依旧。泪小管断裂吻合手术I期修复取得成功的关键在于寻找断裂的泪小管鼻侧及导管的正确置入固定。首先要找到泪小管鼻侧断端，寻找泪小管鼻侧断端方法很多，有直视法，弯探针法，上泪点注水，泪囊切开法，等[3]。各种方法都有各自的适应证和优缺点[4]。随着手术显微镜的普及，直视法[5]寻找泪小管断端的难度减小。根据泪小管断端特征（呈外大内小的喇叭口状，管腔有光滑粘膜面），多能找到鼻侧断端。对于远端泪小管断裂者，鼻侧断端距离泪点较远，常合并内眦部组织严重损伤。临床上多应用泪囊切开法寻找泪小管鼻侧断端[6～7]。泪囊切开法虽然能直接寻找到鼻侧断端，但它破坏了泪囊结构的完整性。由于本组病例均为新鲜创伤，我们在手术显微镜下操作，组织结构清晰。泪小管全长10mm,自泪点开始，初为垂直部，长1.5～2mm；然后向内进入水平部，长8mm；从水平部超始至内眦约4～5mm[8]。这部分位置表浅，解剖层次较为清楚，手术显微镜下直视法较易发现泪小管鼻侧断端；若为>5mm的远端泪小管断裂应向断裂面组织深部探查，用生理盐水冲洗损伤区可以使泪小管断端呈现白色，而围绕的肌肉呈现红色，而且较周围组织略凹陷。由于泪小管断裂断端收缩呈喇叭口样，与周围组织有明显区别，易于辨认。其次，置入粗细硬度合适，患者感觉比较舒适的支撑管可以提高手术的成功率[9]。泪小管断裂吻合术不仅是泪道解剖上的复位，而且是美容的需要[10]。我们采用双泪小管环形硅胶管植入泪道内作为支撑物，在确保对断裂处有效支撑的同时，因其柔软，组织相容性好，对眼部无刺激，长期留置无不良反应[11]。而且该硅胶管光滑，大小合适，旋转进入泪管时不易引起硬伤，不伤泪道。术中置管后均在显微镜下行断端吻合，以保证断端粘膜对合严密。笔者体会：在泪小管断裂的一期吻合术中，在显微镜下吻合泪小管组织结构清晰。对位好，有利于组织修复。并联合硅胶管双路环行置入，无刺激症状，不影响外观，稳定性好，是一种简便，安全，可靠的手术方法，在基层工作中值得推广。

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