大肠癌并发急性肠梗阻外科治疗探讨

李豪杰

(漯河市郾城区人民医院 河南 漯河 462300)

大肠癌并急性低位肠梗阻是常见的外科急腹症,梗阻时大多已进入肿瘤中晚期,且梗阻为闭袢性,由于不少患者为高龄患者,多合并其他内科疾患或脏器功能障碍,故应予急症手术处理。正确的手术选择及操作是治疗效果的关键,本研究收集了1998年3月至2008年3月急症手术治疗大肠癌并发急性肠梗阻的患者41例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者41例,男25例,女16例,年龄47～83岁,平均57岁。病变部位:升结肠5例、结肠肝曲3例、横结肠2例、结肠脾曲11例、降结肠5例、乙状结肠13例、直肠上段2例。每个患者具有不同程度的腹痛、腹胀、肛门停止排气,排便、恶心、呕吐等症状,符合大肠癌的基本特点。Dukes分期:B期11例,C期20例,D期10例。所有病例均经手术及病理证实为大肠癌。

1.2 治疗方法

右半结肠癌行一期切除吻合12例,左半结肠行一期切除吻合18例,捷径手术4例,单纯造口手术3例,直肠癌行Miles2例,升结肠癌晚期行回、横结肠短路术2例。

2 结果

本组病有切口感染4例,一期切除吻合中有2例乙状结肠直肠吻合口漏,盆腔感染1例,以上病例均保守治疗痊愈。腹部并发症22例,其中吻合口瘘5例,腹腔感染6例,治疗病人均痊愈出院,肿瘤晚期无法切除者经造瘘或捷径肠吻合手术后解除梗阻,其他并发症脓肿4例(2例经再次手术引流、2例保守均痊愈,粘连性肠梗阻2例)。

3 讨论

3.1 诊断与手术方式的选择

大肠癌并发急性肠梗阻是急腹症的常见原因之一,诊断可以知道这类患者病史较长,身体状况较差,年龄较高,并伴随有其它脏器的病症。发生梗阻后由于闭襻的缘故,结肠容易缺血、坏死和穿孔,引起严重并发症[1],对于这些症状,多采取外科手术,一般由右半结肠引起的梗阻,大部分实施一期肿瘤切除吻合术,而且已属定型标准手术,为大家所公认并接受。本组右半结肠癌行一期切除吻合12例,术后恢复较好,基本没有并发症的发生,通过住院治疗痊愈。左半结肠癌性梗阻的手术方式尚有争议,目前绝大多数学者认为:无论右半结肠癌还是左半结肠癌所致急性肠梗阻的绝大部分患者,施行一期切除吻合是安全可行的[2]本研究中左半结肠行一期切除吻合患者18例,其中发生肠吻合口瘘5例,属于低位粪瘘,治疗原则是充分引流,切忌堵漏或缝合修补。对瘘口较小者,应用负压吸引,加强支持治疗和抗感染治疗,多数瘘口能在2～3周愈合。

3.2 手术处理原则

手术切除是目前梗阻性大肠癌唯一有效的治疗方法,手术中采取结肠充分减压、灌洗,要确保吻合口吻合牢固、通畅、无张力、血运好;同时为了以利肠功能恢复时气体排出,应尽量置入肛管至吻合口近端。右半结肠引起的梗阻原则上选择一期手术,对于左半结肠梗阻在术式选择上应根据梗阻部位、程度及病人全身情况而定。应在保证安全的前提下,争取一期手术,以延长生命及改善生活质量,不强求彻底根治。分期手术虽然相对安全,但使病人多次手术,住院时间过长,造瘘口会给病人生活带来很多不便,花费高,一般人都难以接受,更严重的是伴随时间的推移,肿瘤会发生转移,给病人带来更多的痛苦和经济代价。且一期手术切除吻合的并发症发生率和病死率并不明显高于分期切除术者,但5年生存率比分期切除者高1倍,因此本组选择一般情况好,无严重并发症,梗阻时间短,肠壁水肿较轻,肠壁血运好者行一期切除吻合,且效果较好。

3.3 术后处理

术后患者常出现肺部感染、水电解质紊乱、切口感染、吻合口瘘等并发症。除吻合口瘘外其他并发症可通过积极的抗感染、纠正水电解质紊乱、支持疗法等措施可恢复痊愈,一旦发生吻合口瘘,处理不当易导致患者死亡,因此做好预防吻合口瘘的发生至关重要。术后一旦发生吻合口瘘,若漏量较小,可鼻饲胃肠营养液,局部通畅引流,效果良好。若漏量较大,应禁食,全胃肠外营养,早期应用生长抑素,抑制消化液分泌,瘘口一般可在2～4周自愈,如仍未愈合,必要时可行结肠造瘘。

总之,对待大肠癌并急性肠梗阻的治疗,应采取积极态度,严格掌握手术指征,术前、术中、术后做好合理安排,可以说正确的手术操作和围手术期处理是提高疗效的关键。对于结肠癌并发的急性梗阻,一般倾向一期手术切除吻合,但若一般情况较差或一期吻合有可能发生瘘者,最好一期切除肿瘤待二期再行吻合,通过这些灵活的方法,一般都会取得手术成功。

[1]张笃,董荣坤,黄建朋.大肠癌并发急性肠梗阻外科治疗97例临床分析[J].西部医学,2009,21(2):256～257.

[2]Hsv TC.Comparison of one stage resection and anastomosisof a cute complete obstruction of2left and right colon[J].AmJ Surg2,2005,189(4):384～387.