国产吻合器在PPH手术治疗重度内痔中的应用与研究

蔡晖滔

痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流於滞形成的团块，这一观点已为越来越多的专家学者认可和临床医学医师所接受。Ⅲ、Ⅳ°脱垂性内痔常需手术治疗。1988年Longo首次报道了治疗Ⅲ、Ⅳ°脱垂内痔新的手术方法——吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），其机制是环形切除脱垂内痔上方的直肠下端黏膜及黏膜下层组织，吻合远近端黏膜，使脱垂的内痔及黏膜补上悬吊和牵拉，不再脱垂。在保留直肠黏膜连续性的同时阻断了内痔的血供，使其变小，减轻了痔脱垂。由于在肛周皮肤无手术切口，术后疼痛轻，且保留了肛垫的完整性，对术后控便能力无影响，取得满意疗效并在国外得到迅速推广，近年来，国内也广泛开展了PPH。辽宁省宽甸县中心医院开始使用国产吻合器对42例混合痔患者进行PPH手术，临床效果较满意，现报告道下，旨在评价国产吻合器在PPH中的应用价值，为基层医院的临床实践和进一步研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组42例均为2006年9月至2008年12月辽宁省宽甸县中心医院收治的住院患者，其中男24例，女18例，年龄26～74岁（平均44岁）。病史 2～40（平均23）年。按2002中华医学会外科分会肛肠学组制定的痔诊治标准进行分期[1]：Ⅲ其痔34例，Ⅳ期痔8例。伴有血栓性外痔9例，结缔组织处痔6例，环形痔3例。主要表现为大便带血，除痔块脱出，偶有排便困难。

1.2 器械

采用常州市国产的吻合器厂生产的痔切除吻合器，包括33mm的吻合器、肛管扩张器、肛镜缝扎器、带线器和组件（刀垫、钉仓）底钉座与钉合器，2条2/0可吸收肠线，都是为吻合器PPH手术而特制的。

1.3 手术方法

术前6h禁食，肠道准备。骶麻成功后，患者取截石位，常规消毒，女性患者同时做阴道消毒。扩肛至4横指，置入肛管扩张器，并用7号丝线固定，取出内芯后寻找齿状线，用纱布将外痔尽量向肛内推送，减少术后残留皮赘。通过肛管扩张器将肛镜缝扎器置入，在齿线上方3～4cm处用2/0可吸收肠线自3点处开始顺时针向黏膜下层缝合1周，女性应注意不要将阴道后壁黏膜缝入。退出肛镜缝扎器，将抵钉座深入到荷包线上方，将荷包线打结，将张开到最大限度的33mm吻合器导入并与钉合器连接，用带线器将缝线尾端从吻合器侧孔带出，用力牵引两根缝线的同时，顺时针旋转吻合器的调节螺杆至不能转动为止，打开保险装置（女性患者一定做阴道指诊，防止损伤阴道）后击发，保持吻合器关闭状态30s左右（可加强止血作用）。将吻合器逆时针方向旋转270°，轻轻退出肛管。认真检查吻合口部位是否出血，对于活动性出血，局部用2/0肠线或4号丝线缝合止血。外痔的处理：对于合并血栓者，可先摘除血栓，再行吻合。对于较大皮赘者，吻合后再单纯切除皮赘即可，将油纱卷成烟卷状，塞进肛门作压迫止血。术后当日禁食，适当应用抗生素、止血药，次日开始给流食或半流食，观察3～7d，定期随访。

2 结 果

手术时间16～45min，住院时间3～7d，本组一次吻合成功40例，2例由于吻合器不能完全击发，需使用第2把吻合器完成，成功率95%，吻合圈完整，切除标本宽度为1.5～3cm。术后36例患者脱出痔块完全回缩至肛管内，6例局部水肿严重，回缩不全，2周后基本回缩，大便粗细正常，有效率为100%。术后并发尿潴留15例（37%），经导尿后次日拔除尿管；12例术后当天肛门部中-重度疼痛（28%），经对症处理后，症状消失；肛门轻度疼痛10例（25%），8例术后持续少许黏液血便2～3d（19%），未作任何处理后自愈；1例需缝扎止血（2.3%）；大便次数增多6例（14.2%），1～2个月症状消失。随访2周～1年，无1例复发、肛门狭窄、大便打失禁发生。

3 讨 论

近年来随着人们对痔病本质的进一步认识，其治疗观念和方法都发生产根本性的改变，PPH使用特制的手术器械和吻合器，环形切除齿状线上方宽约2cm的直肠黏膜及黏膜下层组织后，再将直肠黏膜吻合，使脱垂的肛垫向上悬吊回缩原位，恢复肛管黏膜与肛门括约肌之间的局部解剖关系，消除痔核脱垂的症状，起到“悬吊”的作用。同时切断直肠下动静的终末支，减少痔核供血，使痔核逐渐萎缩，去除痔核出血，起到“断流”的作用[2]。

应用国产吻合器行PPH手术时，我们有以下几点体会：①麻醉宜选择骶麻或腰麻，可获得肛门松弛，充分暴露术野。②装上组件时应仔细检查钉架内的吻合钉，刀垫安装时刀垫凹槽面朝内，刀砧平面朝外，套入抵钉座组件芯轴，切记刀垫不能放反，否则不能保证环形刀的切割效果。吻合器使用前勿打开保险杆，避免吻合钉过早退出，使吻合的黏膜组织压紧后的厚度不超过规定的技术参数，调节螺杆时必须旋转至不能转动为止（力度适中）再击发，保持吻合器关闭状态30s左右。③荷包缝合本组结果显示，荷包缝合的高度应在齿状线上3～4cm，以确保吻合口在齿状线1.0～1.5cm。若缝合过高，则对肛垫向上的牵拉和悬吊作用减弱，痔块回缩不全，影响手术效果。反之，缝合过低，易引起术后疼痛和出血，严重者会出现感觉性大便失禁。荷包缝合的深度在黏膜下层，太浅易引起黏膜撕脱，吻合圈不完整，影响手术效果；过深则易损伤括约肌，引起吻合口狭窄或大便失禁。特别是女性注意直肠阴道瘘。④阴道直肠瘘是PPH手术最严重的并发症，原因是荷包缝合进针过深，进入肌层，吻合器出发时陷夹直肠阴道间隔。我们认为，对于女性患者荷包缝合前位黏膜及吻合器吻合前，术者一定用手指常规进行阴道检查，切忌把阴道后壁牵入，以免形成直肠阴道瘘。⑤手术完毕后应认真检查吻合口的完整性及出血情况，防止术后出血。对于活动性出血必须缝扎止血，对于渗血必须局部压迫止血[3]。

因该手术不切除起精细闭合肛管作用的肛垫，肛周又无切口，肛门括约肌无损伤，可最大限度地保护肛门功能，与传统手术相比具有：①术后疼痛轻或无疼痛；②手术时间短，平均25min；③术后恢复快；④住院时间短，平均5d出院；⑤术后并发症少；⑥无肛门狭窄及肛门失禁；⑦痔复发率低；⑧肛门外形美观。国产吻合器与发达国家痔黏膜环状切除吻合器做的PPH在各项指标对比还是有一定差距，但较符合中国国情与适用于基层医院。

参与文献

[1]中华医学会外科分会肛肠病学组.修订痔诊治暂行标准会议纪要[J].中华外科杂志,2003,41(9):698.

[2]黄延庭.痔的近代概念[J].大肠肛门病外科杂志,2000,6(3):20.

[3]姚礼庆,钟芸诗,孙益红,等.吻合器痔上黏膜钉合术治疗重度痔疮226例[J].世界华人消化杂志,2004,12(4):917-919.