赵志岩
辽宁省宽甸县中心医院眼科(118200)
眼睑恶性肿瘤中基底细胞癌(BCC)、鳞状细胞癌(SCC)及皮脂腺癌最多见,并称眼睑三大恶性肿瘤。这些肿瘤不仅影响美观,严重者可发生转移,导致失明,甚至危及生命,因此早期诊断和治疗是一项非常重要的临床意义。如果肿瘤局限,手术切除是很有必要的,理论上要求切除肿瘤后再扩大切除肿瘤周围正常组织2mm,肿瘤切除后眼睑缺损如何修补是面临临床医师的一个问题[1],较小的眼睑全层缺损可以通过直接缝合法修补,我们这里探讨的是上眼睑切除较长,超过眼睑50%~70%后如何修补,下眼睑的缺损修补与本术式差不多,但本文不做介绍。
12例患者中全部为女性,年龄在55~72岁,平均年龄65岁,所有的患者术前均已怀疑是恶性肿瘤,并已经病理确诊。其中有3例患者术前均已经行过至少一次霰粒肿切除术,术后均在短时间内(半年)以内复发,另9例是根据临床特点,术前高度怀疑恶性肿瘤,术后根据病理回报4例是鳞状细胞癌、6 例是基底细胞癌、皮脂腺癌1例、另有1例是Merkel细胞癌,是一种罕见的位于表皮下的皮肤原发性神经内分泌癌。
1.2.1 术前常规检查
术前详细询问病史,所有患者均自述无外伤史,家族中无同类疾病发病者。查体全身淋巴结未触及肿大,心肺检查未见异常,胸腹彩超检查无异常,术前所有的患者均行眼眶CT扫描,未见异常,12例患者瘤体均位于上眼睑,眼部检查,眼睑弥漫轻微红肿、增厚、变形、睑裂闭合尚可,可触及硬结,无压痛。 肿物最大直径均超过5mm。最大的直径约8mm,高2~4mm。视力正常,眼球位置及眼球运动正常,眼前后节均正常。
1.2.2 手术方法
手术分两阶段进行。
1.2.2.1 第一阶段
采用局麻,在未注射麻药前,先将肿物范围做好标记,术中在标好的范围外2mm处将肿物完整切除,包括眼睑皮肤及睑板,外形应该是长方形,送病理切片,让病理医师把病变组织做病理,病变组织的3个边缘也要分别做病理,另一个边缘是睑缘,不需要做。这时要等待病理回报,如果病理回报3个边缘中任何一个残有癌变细胞,则在这个边缘再扩大2mm切除,继续送病理,直到病理回报为正常组织。手术下一步面临的是如何将上眼睑缺损部位进行修补,根据上眼睑缺损大小,在相对应的下眼睑距离睑缘4mm向着眶缘处标记好同样大小的瓣,向下约15mm,可以用两步法切开睑线。第一,按标志在睑缘下4mm处水平切开皮-轮匝肌。第二,翻转上睑,在睑缘下4mm水平切开结膜面,使之与前一切开相接。用小剪刀松解剩余的深层后水平切开即告完成。用剪刀继续完成此垂直松解的切口,此时此组合瓣已可自由活动。将此下睑瓣前徙向上,自下睑缘宽4mm的组织桥的下方继续前徙至上睑缺损区。将此全厚瓣逐层缝合与附着在瓣的囊睑筋膜间断缝合。缝合一定要对位,这一点非常重要,将各个边缘及角对位整齐,分结膜睑板层和眼轮匝肌层分别对位缝合,结膜层可用6个0可吸收线,皮肤层可用5个0爱惜康线。留置下方睑缘桥待其自发形成肉芽,置抗生素眼膏于手术区,术眼加压包扎3~5d,10d后拆除睑缘丝线。
1.2.2.2 第二阶段
术后来自下睑的全厚组织桥瓣,经过6~8周即与上睑愈合,第二阶段即松解此瓣,在欲重建上睑的水平下1~2mm处在瓣上绘一水平线,全层剪开,剪时要带一角度,使结膜长于皮肤的边缘,6-0可吸收线连续缝合新睑缘部分的结膜及皮肤。下一步做下睑再造。用剪刀剪除裸露于此桥下缘的肉芽组织,使创缘成为新的创面,逐层对位缝合。
所有的患者术中均顺利,其中有2例患者术中做2次病理,术后没有角膜炎,上睑下垂等严重并发症.随访半年到3年,没有复发。
对于年龄较大的眼睑肿物患者,且手术有过复发的,一定要注意眼睑恶性肿瘤的可能性,手术最好在病理回报结束后采用全麻,因为局麻手术术中须注射较多麻药,致使眼睑肿胀较严重,给手术带来很多不便,而且手术时间较长,局麻效果不好,患者有疼痛感。术中送病理组织,一定要跟病理技师说明,病理组织3个方位均要做病理切片(睫毛侧不需要作病理),而且送检前最好在病理组织的其中一侧缝一黑丝线,作好标志,以方便病理回报。否则容易混淆。术后并发症主要有[2,3]:①患者眼睛磨痛,主要原因就是眼睑结膜处对合不齐,瘢痕形成,或是残留线结,要防止该并发症,Ⅰ期手术很关键,术中一定要把上下眼睑结膜缝合整齐,而且要把线头埋入结膜上。我们有1例手术因为患者磨痛较重,不得不在术后1个月就行第二次手术。②术后会留有瘢痕,因为该手术创伤较大,术后瘢痕会影响美观,所以不管是Ⅰ期还是Ⅱ期,手术一定要做到精心,细心,对位缝合很关键,结膜,皮肤一定要对合好。
[1]李素芬,刘建宗,王振东.眼睑肿瘤326例临床分析[J].中国实用眼科杂志,1994,12(3):176-178.
[2]李彬,李宁东,安裕志,等.睑板腺癌临床组织病理学特点及影响预后因素[J].眼科新进展,2003,23(2):117-119.