股骨头缺血坏死的介入治疗及疗效评价

耿晓林 禹 萌

成人股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）又称为无菌性坏死、骨软骨病等，是骨科常见病、多发病，是一种髋关节病变，发病率和致残率较高。由于其发病原因复杂，病变可累及整个镜关节，导致关节软骨破坏、股骨头坏死、塌陷性改变，从而引起镜关节功能障碍甚至功能丧失。目前的治疗方法主要有三大类，即非手术疗法、姑息性手术治疗及人工关节置换术[1]。介入治疗即是基于非手术疗法而开展的一种微创治疗手段。针对股骨头坏死的原因通过介入治疗，即局部高浓度注射溶栓、解痉、扩血管等药物，促进股骨头静脉回流，增加血运，降低骨内压，其疗效比较确切。本研究采用介入方法即股动脉穿刺插管至旋股内外侧动脉直接给药，治疗成人ANFH 30例，以此探讨成人ANFH的影像诊断、临床治疗时机、治疗方法的有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

正常对照组30例，男22例，女8例，年龄20～68岁，其中20～29岁 5例，30～50岁 12例，51～78岁 13例。 均 经 X 线 平 片、DSA、MRI或CT检查确诊。本正常组均排除外伤、胶原病、类风湿性关节炎等，亦排除服用激素史。股骨头无菌坏死25例，男18例，女7例。发病年龄20～65岁，平均40岁。就诊时间为发病后7d～3年，平均6个月。18例有服激素史，8例有髋关节外伤史（不包括股骨颈骨折），5例有嗜酒史，其他疾病4例。单侧发病24例，双侧发病6例，共32个股骨头。临床主要表现:跛行23例，髋关节疼痛21例，且多为持续性，活动后加重，肢体功能障碍18例。查体：髋关节压痛及叩击痛17例，10例“4”字试验阳性，病程30d～5年。随着病程的不断进展，出现患侧髓关节全方位活动受限、肢缩短、肌肉萎缩，出现破行，甚至行走困难，丧失劳动力。

1.2 方法

经患者股动脉Seldinger穿刺，将4F/5FCobra导管超选至对侧旋股内动脉、旋股外动脉和闭孔动脉，用碘海醇行DSA血管造影，了解患侧股骨头供血情况及供血动脉阻塞程度，超选择性将导管插至靶血管内，然后缓慢注入0.9%NS 150mL+尿激酶40万U，654-2 20mg，复方丹参30mL，婴粟碱注射液20mL，低分子右旋糖酐500mL行溶栓、扩血管、抗凝等治疗。每次介入治疗后，患肢静脉滴注低分子右旋糖酐500mL加复方丹参液20mL用药1周。长期口服低剂量阿司匹林、维生素D2、钙剂等药物以加强疗效。所有患者均进行过1～3次介入治疗。

1.3 疗效评价

病情程度评定从跛行、疼痛、功能及影像变化、血管变化5个方面进行评定（15）分：①跛行指数（3分）：无跛行3分；略破行2分；跛行较明显1分；严重跋行0分。②疼痛指数（3分）：疼痛的缓解和改善是病例最有效的反应，治疗后1～4周内疼痛消失或明显减轻。疼痛情况分级（3分）：无疼痛症状为3分；日常活动后疼痛2分；行走后疼痛为1分；疼痛为0分。③功能变化（3分）：各期患者均有不同程度的改善，其中临床Ⅰ、Ⅱ期者更为明显，髋关节的运动包括屈曲、后伸、外展、内收、外旋、内旋和环转运动。其中前6种运动度数的总和为260°～320°，如＜260°为运动受限。按照度数改变髋关节运动功能分为4度，≥190°为Ⅰ度，评分3分，≥160°为Ⅱ度，评分2分，≥130°为Ⅲ度，评分1分，130°以下为Ⅳ度，评分0分。按上述标准，股骨头治疗后功能不同程度恢复。④影像变化（3分）：经治疗3～24个月后，X线复查发现，78.4%以上可见不同程度的骨质密度发生改变，节裂死骨的边缘或中心吸收、变小，股骨头形态逐渐变得圆滑、规整。其线影像的变化与临床症状、体征的改变基本相符[2]。

据此将X线片股骨头变化评价标准如下：坏死区明显缩小，股骨头密度与高度正常或接近正常，头臼关系好，同心作用好3分；股骨头弧度尚好，轻度扁平，坏死区略缩小，同心作用稍差2分；股骨头弧度差，扁平，同心作用差或治疗前后无明显变化为1分股骨头弧度消失，严重扁平或呈双角畸形或坏死区扩大，同心作用消失0分。

2 结 果

2.1 患髋疼痛情况

消失18例，明显减轻10例，减轻1例，无变化1例。

2.2 血管变化

经1个疗程综合治疗后，线血管造影对比显示患髋股骨头血管分支和吻合支明显增多，相头颈区血管数目及密度变化，出现狭窄闭塞血管的再通或明显出现侧支血管，使头颈区血明显增粗、增多、延长。X线片可见股骨头骨质明显修复，通过减影摄片及内置血管自动分析程序测量，治疗后的血流量增加20%～110%。有以上改变者28例，占93.33%；无变化1例，占0.03%。由此可以证明，介入疗法对于改善股骨头供血是有效的，患镜关节功能恢复和临床症状改善与血管造影结果基本一致。

2.3 X线平片骨质变化

参照Ficat对ANFH平片诊断标准分期：Ⅰ期：平片正常或轻微改变（如骨小梁模糊）；Ⅱ期，股针头轮廓正常，平片显示囊变、骨硬化；Ⅲ期：软骨下骨塌陷或股骨头变扁；Ⅳ期：关节间隙变窄，继发性髋关节炎改变。治疗前Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分别为16、8、5、1例。治疗后经12～18个月的随访观察，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为23、4、3、0例。其中16升级例，有明显新生骨26例，骨质无明显变化但临床症状改善10例，总有效率94.48%。

3 讨 论

ANFH的发病机制：ANFH分创伤性和非创伤性两大类。创伤性ANFH为骨内、外动脉突然阻断而导致的缺血。非创伤性ANFH的原因很多且十分复杂，其相关因素有：①激素治疗后；②酗酒；③镰刀细胞病；④高雪病；⑤气压障碍病；⑥妊娠；⑦放射线照射；⑧胶原血管病；⑨肾移植和化疗；⑩慢性胰腺炎和痛风等。据日本大规模流病学统计[3]，约90%的患者与激素后及酗酒有关。个别病例不伴有上述危险因素称之为特发性ANFH。无论何种原因所致的ANFH，其组织学及病理学改变均相似。最终结果都是股骨头供血减少，引起骨细胞骨髓细胞坏死。骨缺血性坏死的病理组织学改变可分为两个阶段：①以细胞坏死为特征的骨死亡阶段。②以血管再生、骨再生和骨小梁吸收为特征的修复阶段。骨死亡阶段X线平片无异常发现，X线平片所见改变为修复阶段。本组治疗的30例ANFH患者，27例症状明显改善均属Ⅰ、Ⅱ期，只有2例属Ⅲ期，而3例症状有所改善者均属Ⅲ期和Ⅳ期。由此可见，介入溶栓治疗ANFH的临床结果与其临床分期密切相关[4]。由于Ⅰ、Ⅱ期病变患者经溶栓治疗后患髋功能恢复均能达到优良，Ⅲ期病变为中晚期交界，治疗后50%左右可达到优良。X线片随访见骨质密度增高，死骨区有新生骨长入。Ⅳ期病变出现髓关节变性，股骨头塌陷变扁，关节间隙狭窄，治疗后髋关节功能无任何恢复。总结影响疗效的因素有：①病程长短：病程越短，病变区骨破坏相对越轻，疗效越好病程越长，疗效越差。因此我们主张早期诊断，早期治疗，以提高疗效。②年龄：青少年的骨代谢旺盛，治疗效果较老年人好。③外伤、激素、酗酒造成的ANFH治疗效果较好，而由类风湿造成的坏死效果较差。④术后功能锻炼：术后24h内应严格限制患肢活动，以免局部出血，形成血肿。研究表明[5]，24h后不负重功能锻炼，对提高疗效是至关重要的。⑤特殊生理时期：如怀孕期或哺乳期妇女疗效较差。

总之，在介入治疗前掌握患者的影像诊断分期尤为重要。随着介入放射学的迅速发展，血管溶栓已成为治疗ANFH的常规方法，该方法具有操作简单、创伤小、并发症少、局部药物浓度高、直接达到溶解血栓、扩张血管、改善血液循环、阻止骨坏死的发展、促进新骨形成的目的、血管再通率高、临床症状减轻明显、近远期疗效显著等，具有一定的临床应用价值及推广价值。

[1]蒋高民.股骨头缺血坏死的介入疗效观察[J].中国医药导刊,2009,11(3):392-393.

[2]崔海峰.股骨头缺血坏死的X线及CT诊断分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2007,8(8):830.

[3]张孟增,刘沧君,谢庆凡,等.中西医结合治疗成人股骨头缺血坏死120例[J].北京中医药大学学报,1999,22(6):69.

[4]景传生.带旋髂深血管蒂骼骨瓣治疗股骨头缺血坏死26例[J].辽宁中医药大学学报,2009,11(7):80.

[5]张迪华,杨辉芳,杨升文.带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗成人股骨头缺血性坏死及疗效分析[J].中国医师杂志,2002,4(7):720-722.