踝关节骨折合并胫腓骨关节分离的治疗探讨

袁广超 张全斌 周慧

(山东省兖矿集团南屯矿医院 山东济宁 273515)

踝关节骨折是关节内骨折,今年流行病学调查得知:踝关节骨折合并胫腓骨关节分离很常见。根据解剖结构合理地复位及良好的固定,以确保关节早期活动锻炼能较好地促进关节软骨的修复,疗效显著。现将在外院治疗的40例患者的具体情况报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

40例中,男20例,女20例,年龄19～59岁,病程为1h～2个月。致伤原因:扭伤22例,车祸致伤7例,坠落伤6例,砸伤3例,其他原因伤2例。新鲜伤32例,陈旧伤8例。骨折类型:根据体征,X线片及术中所见,按Lauge-Hanseha分型[1]Ⅰ型8例,Ⅱ型12例,Ⅲ型12例,Ⅳ型7例,Ⅴ型1例。左踝17例,右踝23例。

1.2 方法

对无明显肿胀或有开放性伤口的患者,尽快行手术;对踝关节明显肿胀者,行石膏临时固定,待肿胀炎症消退后再行手术治疗。实践证实:手术的顺序最好依次为外踝、内踝、后踝等。先作腓骨后缘小腿外侧切口显露腓骨骨折处,复位后钢板螺钉内固定。再以内踝尖为中心做内侧弧形切口,显露骨折处及胫距关节面,清除关节内血肿、软骨与骨的小碎片、嵌入的韧带等软组织,直视下整复关节面,螺钉或张力带固定。对后踝骨折大于关节面1/4时,通过外踝或内踝的切口进行骨折复位及内固定操作,从前方置入4.3mm加压螺钉固定。下胫腓韧带损伤者,以全螺纹螺钉于胫距关节面近端3.5～4.0cm处平行于关节面固定下胫腓关节。固定螺钉由后向前呈20～30°角,通过腓骨,并固定3层皮质.采取硬膜外麻醉,在踝关节外、后侧处选取切口。首先固定外踝或后踝或腓骨,再固定下胫腓联合,最后从内侧进入来固定内踝。外踝或腓骨骨折用钢板螺钉来固定;如后踝骨折片超过关节面25%时,另加螺钉内固定;内踝骨折用长螺钉或张力带内固定。

2 评定标准及结果

按照下列评定标准行疗效评价。

优:踝关节背伸、跖屈功能正常,日常活动无疼痛,X线片显示踝关节恢复正常。

良:踝关节背伸、跖屈功能基本正常,踝关节屈伸受限在15°左右,行走疼痛但能坚持行走,X线片显示外踝外移<2mm。

差:踝关节屈伸受限大于20°,负重痛,不能独立行走,X线片显示踝关节有间隙,外踝外移>2mm,并有骨性关节炎改变。

本组优35例,良3例,差2例,有效率95%。

2.1 术后治疗

所有患者术后均用石膏外固定,活动足趾、小腿肌等长收缩防止肌萎缩。术后4～6周拆除石膏开始不负重踝关节活动,8～10周开始部分负重。

3 讨论

踝关节的解剖及骨折特点:人体负重量最大的屈戊关节是踝关节,站立时全身重量都压在踝关节,当人行走时它的负荷值大约为体重的5倍。它的关节结合紧密,以屈伸位为主、负重为其主要功能,是将人体重力由垂直转为平面负重的关节。踝关节的稳定性主要由以下3个结构维持:(1)内侧结构(包括内踝、距骨内侧面和三角韧带);(2)外侧结构(包括腓骨远端、距骨外侧面和外侧韧带复合体);(3)下胫腓联合(包括下胫腓联合韧带)和骨间膜。

踝关节骨折为关节内骨折,要求整复达到解剖复位。因此,踝关节骨折整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提。为了达到准确复位,近年来,临床上更多地采用内固定技术。Christey等报道336例踝关节骨折,手术治疗252例,占75%。从本组病例的治疗结果看,内固定治疗的优点在于:骨折断端复位准确可靠,不难达到解剖复位;较外固定可靠,可以早期进行踝关节功能训练,以减少创伤性关节炎的发生。

踝关节稳定、负重以及距骨正常位置的保持与外踝及腓骨关系密切。倘若把外踝切除,常会导致踝关节旋转、外翻功能受限[2],因此,外踝或腓骨骨折的整复起关键作用。注意:(1)固定下胫腓关节时,踝关节应保持背伸10～15°,这样距骨头嵌入踝穴,防踝穴变窄;不能采用拉力技术加压固定腓骨和胫骨。(2)下胫腓螺钉的固定平面在关节线近端3～4cm,应平行于踝关节。(3)对于下胫腓分离X线片无异常, 可加拍外旋、外展位的踝关节正位片。因损伤后足部畸形已复位,或行了急救复位,则在原始X线片中不会显示。(4)踝关节陈旧性骨折:用长皮质骨螺钉在踝关节之上2～3cm处,固定下胫腓联合,于术后10～12周拔除。(5)螺钉只穿透腓骨和胫骨的外侧皮质;注意螺钉的松紧适度;将踝关节放在中立位复位。(6)有踝关节不稳需要另加固定下胫腓联合,反之则易导致早期退行性关节炎和迟发性踝关节不稳定。

[1]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用外科学[M].北京:人民军医出版社,1991:717～718.

[2]毛宾尧.足外科[M].北京:人民卫生出版社,1992:128～136.

[3]陆宸照,周泰仁,曹德良.陈旧性踝关节骨折脱位的治疗[J].骨与关节损伤杂志,1992,7(1):20.