外固定支架治疗小儿肱骨中下1/3段骨折的临床体会

叶子青 肖建华

(江西省德兴市人民医院 江西德兴 334200)

小儿肱骨中下1/3段骨折的手术治疗、手术方法通常有加压钢板、Ender、克氏针等、但无论用何种方法,均有固定安放困难、医源性桡N损伤发生和再次取内固定时再次损伤桡N发生的可能。如何能解决骨折复位、固定和早期功能锻炼,又能避免医源性桡N损伤的发生,是临床治疗的方向。2006年以来我们采用单边可调外固定支架开放复位外固定治疗肱骨中下1/3段骨折5例,取得了满意的治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组5例患儿男3例,女2例,年龄6～12岁,平均9岁,致伤原因：交通事伤4例,摔伤1例,左侧3例,右侧2例,均有明显移位,合并其它部位损伤的有2例,合并多处损伤的1例。手术时间在伤后1～5d,术前均未有桡N损伤麻痹症状。所用材料场均采用张家港金免骨科器械厂生产的单臂(小号)外固定架。

1.2 手术方法

全部病例手术均采用全麻,常规消毒。取肱骨中下1/3段外侧切口,逐层切开皮肤、浅筋膜,在肱肌和肱桡肌间隙进入,暴露出桡N,加以保护并清理断端嵌夹之软组织后复位。平行肱骨外侧轴线在骨折近端钻入2枚3mm×100mm外固定支架螺钉和在骨折远端钻入2枚2.5mm×80mm的固定螺钉。装钉时注意避免桡N损伤和肌肉对桡N的牵张损伤,安装单臂连接杆。拧紧固定锁钉,手术中尽量避免反复牵拉旋转肢体,防止造成医源性损伤。

2 结果

全部病例除常规治疗外,均于术后第1天开始患肢功能锻炼,3～10d出院,术后6～12周视骨折愈合情况去除外固定支架,全部病例均进行了3个月～1年的随诊,骨折全部愈合,均未出现桡N损伤麻痹症状。均未出现钉道感染。功能评定：

优：4例,骨折解剖对位,骨折愈合,肩肘关节活动正常,无疼痛。

良：1例,骨折功能对位,骨折愈合,肩肘关节活动受限≤10%,关节活动时偶有疼痛。

可：0例,骨折对位欠佳,骨折延迟愈合,肩肘关节活动受限＞10%～20%,关节活动时常疼痛。

差：0例,骨折对位不良,骨折不愈合,关节活动受限＞20%,活动时疼痛明显。

总优良率100%,在外固定支架去除早期,肩、肘关节可有轻度的僵硬现象,功能锻炼均能恢复关节灵活度,效果满意。

3 讨论

3.1 肱骨中下1/3段的解剖学特点

成人肱骨一长管状骨,上部较粗,中1/3以下逐渐变细,自下1/3渐变为扁平状,从髁上6cm处前屈,其前屈角为(13.98±0.48)°[1]。儿童肱骨特点与其相似,桡N在中下段位置相对固定,肱骨中下段的滋养血管主要来自上段,从肱骨中下1/3骨内侧进入骨髓腔[2]。故中下段骨折合并桡N损伤和血液供应破坏机会较大。肱骨悬垂分离力是其持有的,易致骨折端分离。这些解剖因素是手术和固定需要注意的。

3.2 外固定支架固定在肱骨中下1/3段骨折治疗上的意义

(1)手术内固定治疗造成医源性桡N损伤是不容忽视的,尤其是儿童骨折应用钢板治疗[1]对钢板选择范围小[2]。肱骨远端的塑形有一定难度[3]。在置放过程中需牵开桡N故并发桡N损伤的机率亦将大大增加。(2)早期固定支架给骨折提供了坚强固定,中期松开加压对骨端产生压力刺激,而此手术骨折端的微动是骨折愈合最佳力学环境,减少了压力遮挡效应,实现了动与静的结合。(3)术后外固定架调整方便,护理简单,骨折愈合后门诊即可取架、取钉,即节省病人费用,又无需二次手术的痛苦,尤其是能避开二次开放手术时桡N与疤痕粘连不易分离、易损伤桡N的并发症产生。

3.3 手术操作技巧

我们的体会是手术过程中,可先显露桡N,在直视下会注意避免损伤,对断端的剥离范围较小即能有效复位,可减少局部血液循环的破坏,在切口旁侧作小切口,经皮穿入,根据桡N走向的特点调整进钉点的选择。要防固定钉杆对桡N的牵张,远端的穿钉要避免穿入鹰嘴窝内,由于肱骨远端骨骼相对变薄的特点,可选择稍小一号的schmcl钉,本组全部选项用2.5mm×80mm号钉操作。

在复位过程中尤其要注意防止肢体旋转,由于儿童上臂较短,断端远近侧2根可呈垂直放置,另2根根据手臂特点呈扇形进钉,4根螺钉尽可能保持在一条直线上,并穿透对侧皮质,使外固定连接杆便于连接。外固定杆尽可能与上臂靠拢,可减少杆自身重量对固定钉的悬垂力：钻孔时使用尖头带齿钻头套筒,既可避免钻头在肱骨上滑动,又可避免在钻动过程中损伤桡N。

3.4 术后康复

术后3d鼓励病人患肢开始进行,肌力静力收缩练习和抬肩,屈肘功能锻炼,以利患肢肿胀消退。肿胀严重者行β-七叶皂苷钠和脱水治疗,并注意钉道的护理,保持局部干燥,定期更换敷料,定期复查X线,必要时可调整。

[1] 李建武,三臻,宦怡,等.国人肱骨形态三维CT分析[J].第四军医大学学报,2002,23(16):1458～1460.

[2] 郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津：天津科学技术出版社,

1997:434 ～435.