腹腔镜治疗阑尾周围脓肿49例报告

李枝江 王卫星 陈辰

(1.湖北省荆门市第一人民医院 湖北荆门 448000; 2.武汉大学人民医院普外科 湖北武汉 430060)

腹腔镜治疗阑尾周围脓肿49例报告

李枝江1王卫星2陈辰2

(1.湖北省荆门市第一人民医院 湖北荆门 448000; 2.武汉大学人民医院普外科 湖北武汉 430060)

目的 探讨腹腔镜下治疗49例阑尾周围脓肿的手术处理方法。方法 回顾性分析我院2005年7月至2008年7月行腹腔镜治疗阑尾周围脓肿49例的临床资料。结果 本组除中转开腹7例外,余42例均手术顺利切除。手术时间平均47m in,引流脓液平均55m L,平均住院5.5d。术后5例出现切口感染,切口延迟愈合,其余术后随访无并发症发生。结论 腹腔镜下处理阑尾周围脓肿可行,根据病情采取有针对性的手术方式。

腹腔镜 阑尾周围脓肿 手术方式

急性阑尾炎合并脓肿形成,需手术引流。目前,手术是阑尾周围脓肿最为有效的治疗方式。腹腔镜处理阑尾周围脓肿除具有损伤小、恢复快、术后并发症少,全身炎症反应轻等优点。我院于2005年7月至2008年7月开展腹腔镜手术治疗阑尾周围脓肿49例,现将临床资料进行分析总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共49例阑尾周围脓肿病例资料,其中男26例,女23例;年龄14～78岁,平均38岁。B超示脓肿直径4.5～10cm,平均(6.87±0.47)cm;治疗前血白细胞(WBC)总数(10.8～20.4)×109/L,平均15.6×109/L;发病时间4～15d,平均7.2d。阑尾周围脓肿诊断标准参照《外科疾病诊断标准》:急性阑尾炎病程中持续发热,发病后3～5d右下腹出现肿块、有压痛、反跳痛和肌紧张;WBC增高;B超检查有右下腹局限性包块,其中有低密度区。

1.2 手术方法

采用气管插管全麻,头低足高位,左倾(15～30°)二氧化碳气腹压10～15mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)。脐点为观察孔,麦氏点外上2～3cm为辅助操作孔,置10mm trocar。脐左外下方4cm为操作孔,置5mm trocar。常规检腹腔,在了解病变位置及周边情况后,根据具体情况再处理回盲部病变,如探查遇腹腔粘连严重及考虑肿瘤性病变者可根据实际情况作出决择,不必执着于腹腔镜处理。一般钝性分离脓肿与腹壁或侧腹膜的粘连,用分离钳、吸引捧或纱布卷进行,从大网膜与肠管或肠管间钝性分离暴露阑尾,在分离过程中流出的脓液,应及时吸尽并清理手术野,以达到最佳术野,并尽可能避免脓液扩散。以阑尾抓钳提起阑尾,以钛夹阻断阑尾系膜后,以电钩沿阑尾切割系膜,直至阑尾根部。如遇阑尾系膜肥厚,可用电凝钳电凝止血后切割系膜,阑尾根部用线圈套扎2次,于远侧0.5cm处剪断,电凝残端,破坏残端粘膜,将切下的阑尾放入取物器或自制取物套内,自操作孔取出。吸除脓液及坏死组织后,多次冲洗脓腔,右结肠旁沟、盆腔,直至冲洗液清亮为止,吸尽腹腔内液体,脓腔内或右侧结肠旁沟放置引流管。

2 结果

本组中7例因感染面积过大,脓液过多,呈弥漫性腹膜炎改变而中转开腹,其余42例顺利完成手术。手术时间35～72m in,平均47m in;术中引流脓液30～110m L,平均55m L;术后4～10d出院,平均住院5.5d。术后5例出现切口感染,切口延迟愈合,其余术后无并发症发生。

3 讨论

腹腔镜下阑尾切除具备创伤小、恢复快、并发症发生率低等优点已被广泛应用于临床,而化脓性及坏疽性阑尾炎形成的阑尾周围脓肿,也并非是腹腔镜手术的禁忌证,在手术指征明确的情况下,应尽早行腹腔镜探查,以免延误病情和增加手术难度。结合本组病例的腹腔镜处理经验,我们认为阑尾周围脓肿行腹腔镜下脓肿引流及一期阑尾切除术,同时放置引流是安全、有效的手术方式,但需注意以下事项:

穿刺孔的选择:主辅操作孔应根据实际情况确定,以易于操作者为佳。一般主操作孔位置定于左髋脐连线中点刺入,或选择耻骨联合上约4cm左侧腹直肌旁定点。辅助操作孔一般位于麦氏点上或下2～3cm。如选择耻骨联合上4～5cm处作为辅助操作孔,则需于麦氏点或其附近再刺入5mm trocar作为第二辅助操作孔便于操作,可由助手置入冲吸杆,协助分离粘连及吸净脓液。

探查脓肿及分离和切开:探查操作应仔细、轻柔、准确,注意保持术野清晰,及时清除脓液,出血时应及时止血。对于回盲部结构,阑尾根部要准确判断,不可强行完全切除阑尾及周围坏死组织,应酌情处理及引流。如果探查中发现异常质地的肿块,应取活检,必要时中转开腹。对于形成脓肿壁的阑尾周围脓肿,小心切开脓肿壁并吸净脓液,应根据具体脓腔的特征、形态,寻找出阑尾端,谨慎钝性分离。要注意保护周围组织,减少损伤及误伤。

阑尾的处理:对于脓肿周围解剖结构尚清楚,阑尾易于分辨及游离者,可根据情况予以切除,如遇阑尾根部坏死穿孔面积大,行根部“8”字缝合或间断缝合;必要时用周围的大网膜或脂肪组织覆盖包埋后缝扎加固。对于周围解剖结构不清,层次紊乱,无法窥测的脓肿,不可强行寻找阑尾,应吸出坏死组织,以引流为妥。在处理阑尾根部时如果根部水肿较轻,根部较细时,可考虑以钛夹直接钳夹,但需注意金属物的切割作用,当根部组织疏松、脆弱时应考虑以丝线结扎,以线圈套扎或直接镜下打结均可。

阑尾的取出和腹腔的处理:切除阑尾后,应电凝残端黏膜,可有效防止黏膜分泌及引起的残株炎,处理后残株不需包埋。在取出阑尾时应采用取物袋,以防止切口皮下感染。如脓液较多可少量多次冲洗腹腔,必要时可加甲硝唑入生理盐水后冲洗腹腔。无论脓腔大小及引流脓液的量,均应放置引流管,以防止术后发生腹腔感染,一般于右侧结肠旁沟放置为佳,(引流管直达陶氏腔,二侧孔分别经过脓腔及右结肠旁沟)必要时可于脓腔及陶氏腔均放置引流管,以达到充分引流的目的。

总之,处理阑尾周围脓肿时需要具备熟练的腹腔镜技术及耐心,注意术后放置引流,并保护切口尽量避免污染,以防止术后并发症的发生。

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2010-01-16