小青龙汤治疗疑难重症举隅

王建国

小青龙汤来源于汉代张仲景所著《伤寒论》，原治伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘，及溢饮，身体重痛，肌肤悉肿等症。随着近年来对小青龙汤的深入研究，本方已经广泛应用于内科、外科、妇科、儿科、皮肤科等多种疾病，并取得较好的临床疗效。笔者在多年的临床实践中应用该方治疗疑难重症，积累了一定的临床经验，现介绍如下，请同道斧正。

1 心力衰竭

患者王某，男性，66岁，农民，2001年12月13日就诊。患慢性支气管炎反复咳喘20余年，每逢冬春季节受凉时发作，2周前又因气候变化，感寒后咳喘加重，咳吐白色泡沫样痰，每日约300～500mL，夜间喘甚，难以平卧。西医予吸氧、抗感染、止咳平喘等药物治疗，1周后无明显疗效，随请中医会诊。查：体温37.6℃，呼吸25次 /min，心律120次/min，血压16/10kPa。口唇紫绀，颈静脉怒张，两肺可闻及干湿音，两肺底满布湿音，心缘下未触及，两肺底湿音消失，患者好转出院。

按：肺心病心衰属中医“心悸”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”等范畴。其人素有痰饮，复感外邪引动内饮，逆而犯肺，致肺气壅塞，故喘咳不得卧，肺失宣降，输布失司，故面浮肢肿，治用小青龙汤宣肺化饮，温阳利水，加泽兰、五加皮、葶苈子、茯苓活血强心，利尿消肿，证方相符，切中病机，故能取得良效。

2 梅尼埃病

患者刘某，女性，38岁，工人，2005年3月22就诊。患者眩晕呕吐反复发作3年余，每感寒或劳累后发作。3d前因劳累，受凉后眩晕又作，伴恶心，呕吐清稀痰涎，视物旋转，不敢睁目，胸闷不舒。曾在医院查多普勒、颈椎及头颅CT均未发现异常，诊率齐，三尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，肝脏于右肋缘下3.5cm可扪及，质中等，双下肢指凹性浮肿。心电图检查示左心室增大；实验室检查示血、尿常规及肝、肾功能正常；胸片示慢性阻塞性肺疾病。四诊所见：神情疲惫，面色及口唇发绀，心悸气短，不能平卧，动则喘甚，时咳白色泡沫样痰，纳呆脘痞，尿少便溏，双下肢浮肿，舌淡，苔薄滑，脉滑数。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病，肺心病，心力衰竭Ⅰ度。中医诊断：喘证（饮邪犯肺）。治宜宣肺化饮，温阳利水。予以小青龙汤化裁：麻黄10g，桂枝15g，细辛5g，干姜10g，白芍10g，五味子6g，半夏12g，茯苓皮10g，泽兰10g，五加皮10g，葶苈子10g。每日1剂，水煎分服。3剂后喘咳明显减轻，咳痰明显减少，夜寐稍安，已能平卧，纳增，7剂后喘平卧安，唇面红润，心悸脘痞消失，纳可，小便利，大便调，双下肢浮肿消失。体温36.6℃，呼吸20次/min，心率85次/min，肝脏右肋断为梅尼埃病，予眩晕停、西比灵等药物治疗，效果不佳，遂请中医治疗。患者形体丰腴，面色少华，不能站立，时恶心，呕吐痰涎，手足不温，舌质淡，苔白滑，脉弦。综观舌脉证，中医诊断为眩晕（寒饮内停，上扰清窍），方以小青龙汤加减：麻黄10g，桂枝15g，细辛 5g，干姜 10g，白芍 10g，五味子 6g，半夏 12g，茯苓 10g，橘红10g。每日1剂，服药前兑姜汁10mL。3剂后，患者呕吐停止，眩晕明显减轻，已能睁眼站立，舌淡，苔白，脉弦。上方继服3剂，患者诸症消失，神清气爽，痊愈出院。随访3年未再复发。

按：梅尼埃病又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症（淋巴代谢障碍）性疾病，主要症状为阵发性眩晕、耳鸣、耳聋，具有发作性和复发性的特点，即眩晕有明显的发作期和间歇期，青壮年多见，病因不明，可能与先天性内耳异常、植物神经功能紊乱、病毒感染、内分泌紊乱、水盐代谢失调有关。目前普遍认为内淋巴回流受阻和吸收障碍是其主要病因，西医尚无理想的治疗方法。笔者在临床上采用中药辨证治疗取得满意疗效。该患者眩晕反复发作，面色少华，手足不温，为阳气不足，水饮内停，上扰清窍之证；痰阻中焦，则胸闷不舒，呕吐清稀痰涎；舌质淡，苔白滑，脉弦滑，均为寒饮内停之证。故治以小青龙汤以温化寒饮，加茯苓、橘红化痰除湿。药证相符，切中病机，故顽疾得除。

3 消化性溃疡并幽门不全梗阻

郑某，男性，56岁，2001年6月15日初诊。有消化性溃疡病史3年余。半年来常在饭后2～3h发生呕吐，吐出物为涎沫夹杂不消化食物残渣，遇寒加重，时发时止，伴脘腹闷胀，纳呆，乏力，头晕心悸。舌质淡，苔白滑，脉弦滑，经常服用雷尼替丁、吗丁啉等药物，疗效不明显。胃镜示幽门区溃疡伴炎症水肿，幽门不全梗阻。钡餐透视示胃蠕动增强，幽门区钡剂通过缓慢。西医诊为消化性溃疡，幽门不全性梗阻。病机为寒犯胃腑，水饮内结。治宜温化寒饮。予小青龙汤化裁：麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，甘草6g，干姜 12g，细辛 5g，半夏 15g，五味子 10g，砂仁 10g，陈皮 10g，枳壳10g，厚朴20g。每日1剂，水煎分服。临服前兑入生姜汁10mL。3剂后呕吐基本消失，连服7剂，诸症尽愈。半年后随访，未再发作。

按：幽门不全梗阻是指胃内容物排入肠道通路被梗阻而引起不正常的胃潴留，患者临床出现脘腹痞胀、疼痛、宿食不化、朝食暮吐、暮食朝吐等症状，消化性溃疡引起的幽门不全梗阻临床较为常见。西医治疗该病分为非手术疗法和手术疗法，幽门痉挛或炎症水肿所致梗阻，常以非手术方法治疗，包括胃肠减压，保持水电解质平衡及全身支持治疗等。瘢痕所致幽门梗阻和非手术治疗无效的幽门梗阻为手术适应证，手术的目的是解除梗阻，使食物和胃液能进入小肠，从而改善全身状况，但其疗效差强人意。幽门不全梗阻属中医“反胃”、“胃反”、“呕吐”等范畴，本案呕吐涎沫，遇寒加重，伴院闷纳呆，苔白腻，脉沉细，每受外寒引动而发，属寒饮伏聚于胃脘，水饮中阻，寒饮互结，中阳被遏，不能升清降浊之证，以小青龙汤温化内伏之寒饮，降逆止呕；另加砂仁、陈皮、枳壳、厚朴行气宽中。俾饮化逆降，呕吐得止。

4 体会

小青龙汤由麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、半夏、芍药、甘草组成。麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；配桂枝可增强宣散寒邪，通畅阳气的作用；干姜配半夏，温化中焦水寒之邪，可治心下水气；细辛辛温而散，能温散上中下三焦水寒之邪。诸药辛散太过，犹恐耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草温以守中扶正；芍药酸敛以护肝阴；五味子酸敛以护肾阴，使本方温散寒饮而不伤正气。统观本方可外解表寒，温通三焦，有治上中下三焦寒饮之功效。刘渡舟教授曾指出，临床运用本方要抓住几个关键环节。（1）辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”、“水环”或“水斑”。（2）辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚加重。（3）辨痰涎：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水.或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。（4）辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑。（5）辨脉象：寒饮之邪.其脉多见弦象。（6）辨兼证；水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。以上6个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但6个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。本文所举3例患者，虽病证不同，然其病机基本相同，均为寒饮内伏所致，或上犯于肺，或上扰清窍，或阻于胃脘，故治疗均采用小青龙化裁汤温化寒饮而获良效。