论气阴两虚证发展源流＊

赵 琼，严石林，陈 为，于宏波，王浩中，沈宏春，邓瑞镇

（成都中医药大学，四川 成都 610075）

气阴两虚是临床常见证型［1］，可见于多种急性热病后期和各种慢性内伤杂病之中［2］。就其发展过程目前讨论较少，亦有学者从阴气的角度否认该证的存在［3］并引起学术争议［4］。笔者现就古文献中气阴两虚的相关论述进行归纳、总结，以探索气阴两虚证的发展源流。

1 秦汉时代——气阴两虚的萌芽

《内经》从理论上萌发了气阴两虚的思想。该书精辟地提出气能生精、津、液、血；反之精、津、液、血能转化生气，论述了气与阴津或阴液之间有着紧密的联系，阐明了该证发生的生理基础。《素问·通评虚实论》提出“精气夺则虚”的论点，是对气阴两虚病机的最早提出和高度概括。此外，“汗大泄，故气泄”（《素问·举痛论》），指出外感热病，汗出过多，津液耗伤，气可随之外泄；“伤则失守而阴虚，阴虚则无气”（《灵枢·本神》），指出五脏精伤，无以化气，而致精气两虚，是对外感和内伤疾病所致气阴两虚证病机的间接阐述，为气阴两虚证的形成在理论上提出了依据，是气阴两虚学术思想的萌芽时期。

《伤寒杂病论》从临床实践的角度开始气阴两虚辨证。汉·张仲景著《伤寒杂病论》，在继承《内经》气阴两虚理论的基础上，创造性地将其贯穿到临床辨证论治的全过程中，从而进一步发展了气阴两虚的学术思想。如《伤寒论》白虎加人参汤，有清热泻火、益气生津的功效，为最早治疗气阴两虚证的代表方剂。《金匮要略》麦门冬汤，方用麦冬、人参治疗口燥咽干、气短喘促，开创了气阴两补先河，为后世气阴两补代表方生脉散的产生奠定了基础，从临床实践的角度为气阴两虚证奠定了基础。以上讨论不难看出，从《内经》的成书到《伤寒杂病论》的问世，已经萌发了气阴两虚学说的理论思想。

2 隋唐宋代——气阴两虚的发展

隋·巢元方《诸病源候论》虽尚未直接阐述气阴两虚的病源和证候，但从血气、阴气、精气相关的论述中提出气虚精亏的病机。如《虚劳羸瘦候》提出：“精髓萎竭，血气虚弱，不能充盛肌肤，此故羸瘦也。”并在劳伤的病证中正式提出“精气竭少”的病机（《诸病源候论·虚劳少精候》）。同时，又分别从外感、内伤的角度描述气阴两虚的临床表现。如《诸病源候论·伤寒病后渴利候》曰：“大病之后，肾气虚则热，热乘之则肾燥，肾燥则渴，渴则引水，肾虚则不能制水，故饮水数升，小便亦数升，名曰渴利也。”描述了外感伤寒热病后渴饮多尿的气阴两虚证候。《诸病源候论·产后汗出不止候》曰：“凡产后皆血虚，故多汗……则变为痉。纵不成痉，则虚乏短气，身体柴瘦，唇口干燥，久变经水断绝，津液竭故也。”不仅论述了内伤杂病可导致气阴两伤，还归纳总结出该证的临床表现，推动了气阴两虚理论的发展。

唐·孙思邈《千金要方》在五脏分治的方剂主治和组成中涉及到气阴两虚相关论述。如《心脏方·心虚实·茯苓补心汤》描述“喜悲伤忧愁、独语、自汗”（心气虚）；“五心烦热、衄血”（心阴虚）等症状。处方中选人参、茯苓、桂心益心气，麦门冬、甘草补滋心阴，已具备气心脏阴双补的雏形。又如《肺脏方·肺虚实·补肺汤》明确提出治疗“心腹支满，咳嗽，喘逆上气”等“肺气不足”的表现外，还记载有“唾脓血，胸背痛，手足烦热……或怒，干呕心烦，耳中闻风雨声”等阴虚火旺的表现，属于肺脏气阴两虚的证候。此外，唐·王焘《外台秘要·许仁则疗咳嗽方》中云：“肺气嗽经久将成肺痿……昼夜嗽常不断，唾白如雪，细沫稠黏，喘息气上……唇口喉舌干焦，亦有时唾血者，渐觉瘦悴，小便赤。”指出久咳肺痿、气阴两虚的临床症状，对气阴两虚证候的发展有着深远影响。

宋·王怀隐《太平圣惠方》分别从补心、肺、肾气亏虚入手，记载了不少治疗气阴两虚的方。该书《心脏论·治心气不足诸方》中有远志丸、人参丸，有补益心气阴的功效；《肺脏方·治肺痿诸方》中有阿胶散，方中人参、蛤蚧、茯苓大补肺气，阿胶、熟地、麦冬补血滋阴，是后世补益肺气阴的常用方剂；《肾脏方·治肾虚补肾诸方》有补肾肾沥汤，方中黄芪、人参、肉苁蓉、杜仲、桂心泻等补益肾气，熟地黄、五味子、当归、石斛等滋养肾阴，为肾脏气阴两虚方证的雏形。以上论述承前启后推动气阴两虚理论在临床运用方面向前发展。

宋·钱乙《小儿药证直诀》论及脾胃时提及《白术散》曰：“治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液苦竭，烦渴躁，但欲饮水，乳食不进，羸瘦困劣”，是典型的脾胃气阴两虚之证。该方补益脾气、化生津液、气阴双补，成为治疗脾胃气阴两虚的基础方，故有人认为钱乙开辟了滋补脾胃气阴的先河。

总的看来，隋唐宋代对气阴两虚学说无论在理论上还是临床证治方面都得到了一定的发展。

3 金元时期——气阴两虚学说渐趋成熟

金·张元素撰《医学启源·用药备旨》中首先提出生脉散的方名和组成，但只认为“补肺中元气不足”。其后李杲撰《内外伤辨惑论》，在《暑伤胃气论》中才阐明该方具有益气生津的功效，可治疗暑热汗多、耗气伤津的证候。

从元代开始，对气阴两虚证候的认识有了重要发展。曾世荣在《活幼心书》治疗冷痢中首次提到“生津益气”的治法（《冷痢用温热药·养脏汤》），与现代气阴双补的治法十分相似。金元四大家之一的滋阴派大师朱丹溪在《丹溪心法·中暑》中明确提出，该证的病因病机是“夏属阴虚，元气不足”，证候表现为“头疼脚软，食少体热”，确立了气阴双补的生脉散为代表方剂，使气阴两虚学说渐趋成熟。

4 明清时代——气阴两虚日臻完善

明代对于中医药的发展贡献很大，促进了气阴两虚学说的巨大发展。王纶《明医杂著·发热》云：“益气补阴，皆内伤症也”，提出“益气补阴”为治疗内伤杂病气阴两虚证的大法。该书《咳嗽》又云：“凡此皆脾肺亏损，而肾水不足，以致虚火上炎，真脏为患也。须用补中益气汤补脾土而生肺金，用六味地黄丸滋肾水而生阴精”，是对肺的气阴两虚病机和治法的高度概括和总结。此外，载原礼《秘传证治要诀及类方·嗽证》云：“咽干嗌痛，精神疲极，所嗽之痰，或浓，或时有血腥臭异常，语声不出者，补肺汤”，描绘了肺病气阴两虚的表现。龚廷贤《万病回春·消渴》记载了玉泉丸，成为当今治疗糖尿病气阴两虚证的经典方剂。

值得一提的是万全所撰儿科专著《幼科发挥》，论述了小儿腹泻气阴两虚的证候特点：“小儿泄泻，大渴不止者，勿与汤水饮之，水入则愈加渴而病益甚”（《幼科发挥·泄泻》），指出病机为久泻脾不化津，津不上承。因此，治疗上主张用白术散健脾以“生脾胃之津液”，开创了治疗脾胃气阴两虚的新思路。

清代著书立说的医家很多，中医书籍大批涌现，气阴两虚学说发展日趋成熟。

4.1 正式提出气阴两虚的证名

证名是对证的本质的高度概括，直到清朝（1776年），俞根初在《通俗伤寒论·伤寒房复》中才正式使用“气阴两虚”的名称，又称“气液两虚”，并提出“益气生津”的治法。与此同一时期（1796年），吴坤安在《伤寒指掌·瘥后诸病新法》中也使用“气阴两虚”的证名。其后晚清至民国的医案书籍中，有《丁甘仁医案》、《张聿青医案》、《张爱庐临证经验方》、《金子久医案》、《马培之医案》、《沈菊人医案》大批医家运用气阴两虚作为病案的证名诊断，其中提气阴两虚的9次，气阴两亏4次，气阴两伤3次，气阴已伤、气阴并伤、气阴皆亏、气阴并乏、气阴俱伤各1次，说明清代至民国气阴两虚的证名已被正式确定。

4.2 病因病机证候治法方药已日趋成熟

俞嘉言《医门法律》对消渴病的病因病机做了详细论述，一方面提出“心移热于肺”、耗伤气阴而为上消，表现为“消渴咽干，面赤烦躁”，“胸满心烦，精神短少”，用麦门冬饮子、生地黄饮子补益气阴进行治疗。另一方面提出“肾气虚损”、“阴精不足”为下消的病机，用肾沥散以补益气阴（《医门法律·消渴门方》），不仅提高了消渴病的辨治水平，而且对肺、肾气阴两虚证的认识均有重要发挥。

叶天士在《临证指南医案》中论述了许多温热疾病和内伤杂病导致气阴、气液两伤的证候。温热疾病方面，认为汗出过多容易气随汗泄，出现气阴两虚的证候。如治金姓病人，伏暑汗出过多，出现“形色脉象虚衰……饮食未进，寤寐未宁”等症状，辨证为气液两伤，用“人参、茯神、麦冬、五味、炒白芍、块辰砂”，“敛液补虚”而取效（《临证指南医案·暑》）。内伤杂证方面独辟蹊径，运用气阴双补的方法拯救了许多危急病人的生命。如治吴姓咳嗽病案曰：“久嗽因劳乏致伤，络血易瘀，长夜热灼议养胃阴：北沙参、黄芪皮、炒麦冬、生甘草、炒粳米、南枣”（《临证指南医案·咳嗽》）。此外，在诊断上叶氏发展了气阴两虚证的察舌、辨疹方法。如《外感温热》云：“舌淡红无苔者，或干而不荣者，当是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤。”该书又云：“再有一种白，小粒如水晶色者，此湿热伤肺，邪虽出而气液枯也……或白如枯骨者多凶，为气液竭也。”以上说明，叶天士为气阴两虚的辨证开拓了广阔的临床综合运用前景。

继后，吴瑭撰《温病条辨》立足于“阴液元气两伤”的观点。如《温热条辨·下焦篇·暑温伏暑》云：“暑邪气热，寝不安，食不甘，神识不清，阴液元气两伤者，三才汤主之”，提出酸甘化阴的治法。正如《温热条辨·下焦篇·湿温》指出：“久痢伤阴，口渴舌干，微热微咳，人参乌梅汤主之”，对气阴两虚的辨证治疗有重要发挥。薛生白于《湿热病》指出“有湿热证……神思不清，倦语不思食，溺数，唇齿干。胃气不输，肺气不布，元神大亏。”王孟英按：此肺胃气液两虚之证。至此，肺、胃、肾气阴两虚的常见证型已基本齐备。

5 小结

综上所述，气阴两虚学术思想由来已久，秦汉时代，黄帝内经从气阴互生互化、病因病机进行理论阐述，《伤寒》、《金匮》从临床实践进行辨证运用，使气阴两虚学术思想开始萌芽。隋唐宋代，隋·巢元方《诸病源候论》从血气、阴气、精气相关的论述中提出气虚精亏的病机，又分别从外感、内伤病的角度，描述气阴两虚的临床表现。唐·《千金要方》、《外台秘要》，宋·《太平圣惠方》、《严氏济生方》、《小儿药证直诀》等巨型方书，从五脏分治的方剂主治、治法、功效和方药组成中，论述了肺、脾胃、肝肾气阴两虚的证候，推动了气阴两虚理论和临床运用的发展。金元时期，滋阴派大师朱丹溪在明确提出该证的病因病机是“夏属阴虚，元气不足”，证候表现为“头疼脚软，食少体热”，确立了气阴双补的生脉散为代表方剂。明清时代，清初、中同一时期的俞根初和吴坤安，分别在《通俗伤寒论》和《伤寒指掌》中同时使用“气阴两虚”的提法，正式确立该证的证名》。以叶、薛、吴、王为代表的温病学派兴起，不仅对热温病证且对内伤杂病引起气阴两虚的病机、证候、治则方药做了大量论述、阐发。总之，清代以后气阴两虚的研究取得重大成果，表现在该证的证名正式确立，病因病机阐述充分，证候表现搜集完整，治法方药全面精准，医案运用丰富多彩，气阴两虚证的存在已被临床实践证实，并逐渐获得学术界公认。

［1］彭格非.气阴两虚辨析［J］.广东中医学也学报，1984，1（2）：9-11.

［2］肖相如.论气阴两虚证［J］.陕西中医，1990，11（5）：215-216.

［3］孙广仁.中医学的阴气、阳气概念辨析［J］.中华中医药杂志，2005，20（11）：645-647.

［4］蒲晓东.论阴气、阴液与阴虚［J］.中华中医药杂志，2009，24（6）：807-808.