张铁忠成方应用与发挥撮要

李求兵，张铁忠，赵 东

(中日友好医院 中医老年科，北京 100029)

张铁忠成方应用与发挥撮要

李求兵，张铁忠，赵 东

(中日友好医院 中医老年科，北京 100029)

通过对成方解语丹、济川煎、止嗽散的临床应用，介绍张铁忠教授对成方应用与发挥的经验。认为“临证处方应重视成方之运用，仿其意学其法”、“方从法出，法依证立”，应用好成方的关键是辨证论治，一方面要把握好疾病的病机，另一方面要充分理解成方的方义，灵活变通，做到用古而不泥古。

成方应用;解语丹;济川煎;止嗽散

导师张铁忠教授从医数十年，临床经验丰富。在师承导师临证过程中，每每应用并发挥成方，多能获得立竿见影的效果。张老师强调:“临证处方应重视成方之运用，仿其意学其法。在发掘成方新用途时，要充分理解成方的方义，灵活变通，关键要辨证准确，用药精准。”张老师在应用发挥成方时形式多样，不拘一格，或辨证论治，或辨病选方，或病证结合。

1 异病同治，一方多用:解语丹应用与发挥

案1:患者陈某，男，86岁，主因“反复吞咽困难2年加重1个月”于2007年11月27日就诊。2年来反复出现吞咽困难，症状明显加重1个月。2周前于消化科住院诊治，住院期间行胃镜检查示:反流性食管炎、食管裂孔疝;病理示:贲门齿线下息肉，食管下段符合Barret食管。食管测压提示:上食管括约肌(UES)松弛率低于正常，食管体部未见推进性蠕动，下食管括约肌(LES)松弛率正常。诊断为反流性食管炎、Barret食管、食管运动功能障碍、食管裂孔疝。给予抑酸、促动力、黏膜保护剂治疗，并进行康复训练以改善吞咽功能，但效果不显，乃自动离院求诊于中医。刻下:固体食物咀嚼后需要饮水才能咽下，无呛咳，无呕吐，时有反酸、烧心，大便干，小便正常，舌质红，苔白腻，脉弦。中医诊断为噎嗝，辨证属痰湿阻络，治以燥湿化痰行气。处方:苍术10g，厚朴 12 g，黄连 6g，制香附 6g，陈皮 9g，清半夏9g，炙甘草 9g，茯苓 12g，苏梗 12g，枳壳 9g，肉苁蓉12g。7剂，水煎服，1剂/d。复诊:自觉反酸、烧心有所改善，但吞咽困难无明显缓解，乃仿神仙解语丹治中风后遗症期言语不利、风痰上阻之意，以宣窍祛风化痰。上方加苏子12g，全栝楼15g，羌活9g，莱菔子12g，白附子 6g，10剂，水煎服，1 剂/d。3 诊:患者诉吞咽困难有所缓解，继服原方14剂。4诊:患者诉吞咽困难已明显改善，感觉喉中有少许白痰，无呛咳，且已不需要饮水帮助咽下食物。上方加杏仁9g，14剂，水煎服，1剂/d，巩固治疗。患者吞咽已正常，进食无任何不适症状。

案2:患者杜某某，女，72岁，患中风1年。后遗言语蹇涩不清，不能成句交流，舌强不转，涎唾溢盛，时有头晕，别无多症。舌淡暗，苔白腻，脉弦。证属风痰瘀血、阻滞脉络，治以祛风化痰、宣窍通络。运用神仙解语丹化裁:羌活12g，白附子6g，胆南星9g，全蝎末 3g(冲)，石菖蒲 12g，远志 9g，清半夏 9g，云苓 12g，炒白术 9g，木香 3g，天麻 12g，钩藤 12g。连用4周，言语蹇涩，舌强不转，涎唾溢盛诸症悉解。

案3:患者凤某某，男，77岁，自感舌体麻木难忍，仅伴口干，余无他症。舌淡暗，苔白微腻，脉弦。病、症虽异，其证相似，亦为风痰瘀血为患、阻滞脉络所致，仍用神仙解语丹化裁:羌活12g，白附子6g，胆南星 9g，石菖蒲 12g，远志 9g，清半夏 9g，川芎 9g，红花9g，天麻12g，钩藤12g，白芥子12g。服药21剂收功。

按:神仙解语丹首见于南宋·陈自明《妇人大全良方》，治“心脾经受风，言语謇涩，舌强不转，涎唾溢盛及疗淫邪搏阴，神内郁塞，心脉闭滞，暴不能言。”清·程国彭《医学心悟·中风门》用于中风属痰迷心窍或风痰聚于脾经所致不语。方中天麻、白附子、南星息风化痰，全蝎、羌活搜风通络，石菖蒲、远志、木香行气化痰宣窍。此方妙在羌活、菖蒲，羌活能“治贼风，失音不语，身痒血癞，手足不遂，口面蜗斜，遍身顽痹”;言为心声，菖蒲化痰开窍，又引药入心，直达清窍。

案1患者:反流性食管炎是临床常见的消化系统疾病之一，临床表现多样、轻重不一，常表现为食管不适、疼痛或胸骨后烧灼痛、反酸、吞咽障碍等。若长期反复不愈，可发生食道出血或穿孔、食管狭窄、Barret食管等并发症。此患者西医诊断明确，然治疗效果不佳。据该病的临床表现可归属于中医“噎嗝”、“胃痞”之范畴。我们认为，脾胃升降功能失常，中焦气机阻滞不畅，是本病发生的关键。患者吞咽困难，乃因风痰阻络、气机郁滞所致，故治疗以理气化痰、祛风胜湿为大法。初以燥湿化痰治疗，不效后仿治疗中风后遗症风痰阻络、言语不利之解语丹，加用具有行气祛风痰作用的中药，遣药组方看似平淡无奇，却未拘泥于治疗噎嗝的常法，在准确辨证的基础上，发挥应用神仙解语丹收到满意的疗效。案2患者:对于中风病的治疗，一般多认为应在急性期、恢复期进行积极治疗，一旦进入后遗症期，见效甚微，甚至无效。有是证用是药，乃遵循古法，应用神仙解语丹加减治疗，取效甚佳，真正领会了古方原意。案3患者:根据神仙解语丹具有息风化痰、行气宣窍的功效，临床运用时加以发挥治疗舌体、唇周麻木患者，取得了较好的疗效。

本方发挥应用的关键在风痰。风痰是痰扰肝经的病证。《医学入门》云:“动于肝，多眩晕头风，眼目瞤动昏涩，耳廓瘙痒，胁肋胀痛，左瘫右痪，麻木卷跛奇证，名曰风痰。”《医宗必读》:“在肝经者名曰风痰。”3位患者病虽不同，其证相似，皆因风痰所致，故把握病机、异病同治，均获良效。

2 辨病选方，辨证加减:济川煎应用与发挥

案4:张某某，女，60岁，因“便秘 5年”来诊。症见便秘2～3d一行，便质干硬，排便不尽感，长期依赖通便药物效果不明显，怕冷，舌淡暗，苔白，脉沉少力，既往体键。治疗以济川煎加锁阳、火麻仁:肉苁蓉 18g，川牛膝 12g，当归 10g，枳实 12g，泽泻 12g，升麻 9g，焦槟榔 15g，火麻仁 12g，锁阳 12g。7剂，服药第1剂后大便1d一行，7剂后排便恢复正常。

案5:陈某某，女，75岁，因“便秘 10余年”来诊。症见便秘、3～5d一行，便质干硬，长期依赖通便药物，腹胀，舌淡红，苔薄黄，脉弦。既往有高血压病史。治疗以济川煎加清热、化痰、理气、导滞之品，药用:肉苁蓉 18g，川牛膝 18g，当归 10g，枳实 12g，泽泻 12g，升麻 9g，全栝楼 30g，焦槟榔 15g，枳壳12g，厚朴 12g，白术 30g，火麻仁 12g，草决明 30g。7剂，服药第3剂时大便1～2d一行，便质正常，腹胀减轻。再服7剂后排便恢复正常。

按:便秘虽有寒热虚实病机之不同，但对于老年便秘患者，张铁忠教授认为总以虚损不足为主，尤其肾虚是老年人便秘的关键病机所在。肾主五液，开窍于二阴而司二便，肾阳虚弱则下元不温，气化无力，五液失所主，摄纳失司，开合失常，故小便清长而见大便秘结。因此对老年便秘患者，温肾益精、润肠通便是其治疗大法。治疗时可以济川煎为基本方加减化裁。济川煎出自《景岳全书》卷51:“便秘有不得不通者，凡伤寒杂证等病，但属阳明实热可攻之类，皆宜以热结治法通而去之，若察其元气已虚，既不可泻而下焦胀闭，又通不宜缓者，但用济川煎主之，则无有不达”。“凡病涉虚损而大便闭结不通，则硝、黄等剂必不可用，若势有不得不通者，宜此主之，此用通于补之剂也。最妙，最妙”。方中用肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠，是为君药。当归养血和血，润肠通便;牛膝补肾强腰，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便，泽泻渗利小便而泄肾浊，共为佐药。尤妙在稍加升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，配合诸药，以加强通便之效，为使药。本方具有“寓通于补之中、寄降于升之内”的配伍特点，是便秘治疗原则“活用通法、调畅气机”的典型体现。

济川煎适用于各种证型的老年便秘，辨病选方、辨证加减。对老年便秘的治疗应慎用大黄、芒硝峻泻，以免图一时之快。济川煎药虽温和但无不效，临证时可根据兼夹病机不同酌情加减:阳虚者加锁阳，阴虚者加生熟地、玄参、麦冬，气滞、积滞者加焦槟榔、厚朴、木香、大腹皮，化热、积热者加山栀、火麻仁，痰热、湿热者加全栝楼、枳实，痰湿者加白术、茯苓，气虚者加黄芪、白术，便硬者加火麻仁、郁李仁。

3 把握病机，专病专访:止嗽散应用与发挥

案6:患者冯某，女64岁，因“反复咳嗽1年，此次发作1周”来诊。表现为陈发咳嗽，干咳无痰，咳无定时，咽痒口干，遇冷空气、灰尘等容易诱发或咳嗽加重，X线胸片检查多次均正常，舌淡红，苔薄白，脉弦。西医诊断为咳嗽变异性哮喘，中医诊断为咳嗽。患者陈发咳嗽，干咳无痰，咳无定时，乃风邪袭肺，肺失宣肃所致。治疗以止嗽散加地龙为基本方加味，宣降肺气、疏风止咳。药用紫菀 12g，百部12g，白前 12g，桔梗 12g，荆芥 10g，陈皮 9g，甘草 9g，地龙 6g，前胡 12g，苏叶 6g，沙参 15g，麦冬 15g，川贝6g，知母12g，枳壳12g。服药7剂，诸症减轻。复诊原方加杏仁9g，下气止咳，再服7剂，症状消失，发作缓解。

止嗽散出自清代名家程钟龄的《医学心悟》。方中紫菀、百部味苦，均入肺经，温而不热，润而不燥，化痰止咳，新久咳嗽，用之皆宜;开宣肺气以桔梗，降气化痰用白前，升降相伍;荆芥疏风解表，陈皮理气化痰，甘草调和诸药，全方共奏止咳化痰、疏表宣肺之效。

咳嗽变异性哮喘是临床常见的一种慢性咳嗽病因，是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。从本病的临床表现来看，有明显的风邪致病的特点。风邪有“善行而数变”、“风盛则痒”、“风盛则挛急”的特性，因此风邪是本病证发生、发展和演变过程中的主要致病因素之一。治疗时以止嗽散加地龙宣降肺气、疏风止咳，其中荆芥配地龙，一疏外风，一息内风，切中本病风邪致病的特点，伍用地龙是治疗本病的关键。地龙咸、寒，归肝、肺经，可清热息风、清肺定喘，能舒张气道、解痉止咳，且本病多日久不愈，久病多瘀，地龙又可搜风通络、活血行瘀，因此是治疗气道痉挛咳嗽哮喘的重要药物。

张铁忠教授认为，止嗽散随证加减，可用于各种咳嗽的治疗。或散风热，或清肺热，或重化痰，或泄郁火，或润肺养阴，不论施于何证，该方体现的宣、降、润、化之功不变，“用无不效，风寒痰热皆宜”。“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势，是以客邪易散，肺气安宁，宜其投之有效欤!”。

4 结语

明·施沛著有《祖剂》，认为方剂有宗有祖，后世方剂多依照前人处方之经验衍变而成，若能在广泛阅读、精确掌握的基础上，将成方作为一个整体认真灵活地应用与发挥，是提高临床疗效的主要途径和新方产生的主流。徐灵胎说:“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，瞻其病之千变万化，而应用不爽。”因此，张铁忠教授要求我们在研究新的治疗方法的同时，应“勤求古训，博采众方”，挖掘古代有效的治疗方法和成方。在应用和发挥时把握病机，精确应用，或异病同方，或同病异方，做到有时应“泥其法而不泥其方”，有时“泥其法须泥其方”。

辨证论治是中医学特色和精髓，辨证立法，“方从法出，法依证立”，应用好成方的关键是辨证论治，一方面要把握好疾病的病机，另一方面要充分理解成方的方义，灵活变通，做到用古而不泥古，这样才能充分发挥成方的作用，拓宽成方的应用范围。

R289.5

文章编号:1006-3250(2010)09-0837-02

2010-02-09

李求兵(1967-)，男，江苏高淳人，主任医师，副教授，医学硕士，从事中西医结合老年心脑血管疾病防治研究。E-mail:liqiubingxn@126.com。