甘草泻心汤合赤小豆当归散治疗白塞病的机理探讨

李 楠

(海南医学院附院 中医科，海南 海口 570102)

甘草泻心汤合赤小豆当归散治疗白塞病的机理探讨

李 楠

(海南医学院附院 中医科，海南 海口 570102)

甘草泻心汤及赤小豆当归散是治疗狐惑病主方，其方证与白塞病(BD)特征相符，通过临床和实验研究探讨了甘草泻心汤及赤小豆当归散治疗BD的疗效机理，推广其在BD中的临床应用。

甘草泻心汤;赤小豆当归散;白塞病;机理

白塞病是一种以血管炎为病理基础的自身免疫性疾病，以反复的口腔黏膜溃疡、外阴溃疡、眼炎和皮肤损害为主要临床特征，并可累及关节、肺、中枢神经和胃肠系统，其确切发病机制尚不明了。本病目前尚无公认的有效根治方法，西医多依赖激素及免疫抑制剂控制病情，但停药后多易复发。早在东汉医圣张仲景就记载了类似的证候，并以“狐惑病”名之，且以甘草泻心汤、赤小豆当归散主之，诸多临床研究验证其疗效显著。本文拟就其治疗白塞病的机理探讨于次。

1 方证相符

甘草泻心汤及赤小豆当归散之方证见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》:“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之……病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼;七八日，目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。”结合论中所述可以确定，张仲景之狐惑病即今之白塞病。其方证不仅包括口(蚀于上)-眼(目赤如鸠眼)-生殖器(蚀于阴)三联征，还记述了该病的多系统损害，如肠BD之消化系症状(不欲饮食，恶闻食臭)，神经 BD之精神神经症状(默默欲眠，目不得闭，卧起不安)，血管 BD症状(面目乍赤、乍黑、乍白)，关节损害(状如伤寒)，所谓“太阳病，或已发热。或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，故状如伤寒，即内含感邪而发之病因，也指出部分患者可有寒热、肢体关节疼痛等症状。有是证用是方，故甘草泻心汤及赤小豆当归散乃是治疗白塞病之专方，即正治方。

2 治疗机理与发病机制相合

关于BD之病因及发病机制，可能与微生物感染、体内存在易感基因、免疫激活、内皮细胞的活性增加和损伤及性激素影响有关［1］。而两方中所含的药物对BD之病理变化有针对性，主要体现在以下几个方面:(1)抗病原微生物。研究表明，微生物感染在BD的发病中有重要作用，可作为始动因素激活T淋巴细胞，释放大量炎症介质，引起组织器官损伤。方中之甘草、黄芩、黄连、干姜、当归具有广谱抗菌、抗病毒作用，可以截断其病原;(2)抗炎。BD是一种慢性炎性系统性血管炎，病变部位有明显的中性粒细胞浸润，其中性粒细胞功能亢进，且BD患者存在细胞免疫紊乱，可产生过量炎性细胞因子，参与BD血管炎病理过程。现代药理研究证实，清热解毒的甘草、黄芩、黄连、干姜及养血活血的当归均具有抗炎作用。野村麻乃［2］研究发现，由小檗碱、黄芩苷、人参皂苷、甘草甜素组成的混合物具有明显抗炎、抗焦虑作用。该混合物基本再现了半夏泻心汤的活性，并认为炎症改善与人参皂苷、甘草甜素有关。研究证实，肿瘤坏死因子 α(TNF α)的水平增高与BD的病情密切相关，抑制TNF α可明显减轻病情，控制疾病的发展及防止进一步的组织器官损伤。毛洁等［3］报道，BD患者血清中过高含量的白介素(IL)-1β、IL-2及 TNF α与其发病有关。KimMS等［4］研究发现，甘草泻心汤对单核细胞分泌炎性细胞因子有明显抑制作用，尤其对Th 1类细胞因子TNF Q及 IL-1等有明显抑制作用，推测其对BD活动期亢奋的免疫功能有拮抗作用，从而改善临床症状，促进功能恢复;(3)抗血栓及内皮细胞损伤。多种因素参与了BD患者的内皮细胞损伤和/或血栓倾向。静脉血管壁的血栓前状态是BD的特征之一。徐刚等［5］研究表明，BD患者存在高血黏滞度和红细胞聚集增多，且与病情严重程度有一定关系。BD患者血液黏度的增高，使血液流动缓慢，一方面使红细胞释放氧的能力下降，红细胞通过微循环受阻，致组织缺氧、代谢失常;另一方面也有利于循环免疫复合物的沉积，增加血小板黏附聚集的机会，进而加剧血管炎症反应和组织器官的功能损伤。储钟禄等［6］报道，黄连素能抑制血小板聚集和释放，是一种有效的抗血小板药物。现代药理研究证实，人参、甘草、黄芩均具有抗血小板聚集及抗凝血作用，干姜的水提取物或挥发油、当归及其阿魏酸钠有明显的抗血栓作用。通过这些药物的作用，有望改善BD的血液高黏滞状态及血栓倾向。NO在促炎症细胞因子如 IL-1、TNF α刺激下直接引起内皮细胞损伤。胡渝芳等［7］报道，甘草泻心汤可使复方阿弗他溃疡(RAU)患者血清中NO及NOS浓度降至正常水平，故甘草泻心汤可借此机制缓解内皮细胞损伤，阻止BD的病情进展;(4)免疫调节。宋书林等报道，BD患者存在细胞免疫紊乱，患者血清中T淋巴细胞亚群失衡，而T淋巴细胞亚群的数量和功能异常可引起溃疡病的发生。口腔及外阴乃至消化道黏膜的多发性溃疡也是BD的显著临床特征。胡渝芳等［7］研究发现，甘草泻心汤能改善RAU患者外周血T淋巴细胞亚群失衡，这也可能是甘草泻心汤治疗BD取效的一个环节。如上所述，甘草泻心汤及赤小豆当归散可能通过多种途径干预BD的发病，从而为临床应用其治疗BD奠定了基础。

3 疗效确实

笔者认为，湿热毒瘀胶结脉络是BD的病机关键，而脾失健运是BD发病的内在基础，所谓“邪之所凑，其气必虚”，“虚而受邪，其病则实”。诚如《金匮要略论注》所云:“大抵皆湿热毒所为之病。”尤在泾云:“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”湿热久羁，蒸腐气血，蕴生瘀浊，着于血脉，循经上攻下注，侵蚀皮肤黏膜，流注关节，甚者内犯脏腑，致变证百出。湿为阴邪，其性黏腻，为病缠绵，郁阻化热，或与天地之湿热淫气同气相求，湿热搏结，留恋不去，此乃 BD易于反复、缠绵难愈之因。甘草泻心汤辛开苦降，清热解毒，化湿和中，补泄兼用。叶天士云:“苦寒能清热除湿，辛通能开气泄浊。”戴原礼曾指出“泻心诸方，取治湿热最当”，诚点破天机之语。且方中参甘姜枣甘温益气健脾，以绝湿生之源，有标本兼治之妙。赤小豆当归散清热利湿，行瘀排脓，退肿生肌，缓急止痛。赤小豆《药性论》谓其能“消热毒痈肿，散恶血不尽，烦满”。《别录》为其“主寒热……利小便墡，可使湿热毒邪从小便而去，给邪以出路，不宜等闲视之。当归和血补血、祛瘀生新。《本草纲目》言其“治痈疽，排脓止痛”。《医学启源》云:“眼痛不可忍者，以黄连、当归根酒浸煎服。”又云:“血壅而不流利则痛，当归辛温以散之，使气血各有所归。”故连归合用能缓解BD之眼部病损。

大量临床报道也验证了经方的疗效。《金匮要略选读》转载用两方加土茯苓(生甘草一两，党参五钱，黄芩三钱，黄连二钱，姜半夏三钱，干姜三钱，赤小豆一两，当归五钱，土茯苓一两，大枣五枚)守方百余剂内服，6年之痼疾(眼、口、生殖器综合症)竟收全效，诚有方有守、善用经方者。王子和以甘草泻心汤随证加减治疗BD60例，同时用苦参汤外洗，雄黄散烧熏肛门，结果均有效。范来补用两方并重用生甘草至300g治疗 BD，取效迅速，不易复发，未出现任何不良反应和毒副作用，盖有故无殒也。常云龙报道辨证治疗BD138例，用甘草泻心汤治疗湿热蕴结型者，总有效率为94.2%，且复发率低。赵淑兰等本着标本缓急之原则，高热先用凉膈散加减，低热用甘草泻心汤加减治疗BD47例，取得较好疗效。欧吉伟采用甘草泻心汤加丹参、郁金治疗BD 20例，3个月为1个疗程，痊愈14例，有效3例。方清文以当归补血汤合甘草泻心汤治疗白塞综合症32例，经12d 1个疗程治疗，治愈 21/32，总有效率93.8%。

笔者认为，临证使用甘草泻心汤有两点值得重视，一是方中君药甘草当重用。张仲景用四两，约合今之62g，更有如上所述1剂用至300g者。甘草有类似肾上腺皮质激素的作用，大剂量使用可有激素冲击治疗之效，特别是BD活动期患者可放胆用之，有缩短疗程、快速起效之优势，伍以清热利小便之赤小豆当无助湿壅气之弊;二是甘草可生炙各半处方。张仲景治“狐惑病”之甘草泻心汤用生甘草，而《伤寒论》中治虚痞之甘草泻心汤用炙甘草，甘草生用偏凉能清热解毒，炙用性温益气补中。BD多病程长，易于反复，需较长时间治疗，生甘草合芩连清热解毒，炙甘草合参枣干姜健脾土而益中州，久服无败胃之虞。现今不少医家从肝脾湿热论治，以龙胆泻肝汤加减治疗BD亦获较好疗效。然金寿山教授曾指出:“欲求根治，以用甘草泻心汤为佳。因其病湿热上冲而复下注，上下交病须治其中。故用甘草泻心，甘草用量确须大量，使中气运而湿热白化”，实经验之谈。

4 结语

如上所述，应用甘草泻心汤与赤小豆当归散治疗B D既有其中医理论依据，又有现代药理研究及临床疗效的支持，值得进一步深入研究，从更多的层面、角度探讨其药理学作用，以利于阐明其作用机理，推广其在治疗B D中的应用。

［1］赵绵松，黄烽.白塞病病因与发病机制研究进展［J］.中华风湿病学杂志，2003，7(7):429-431.

［2］野村麻乃.半夏泻心汤对自身免疫性结肠炎模型大鼠的作用及其有效成分［J］.国外医学·中医中药分册，2005，27(3):186.

［3］毛洁，李海如，郑建.白塞病患者血清 IL-1β、IL-2与 TNF α水平的变化［J］.标记免疫分析与临床，2003，10(2):74-75.

［4 ］Kim M S，Chung H S，Lee G.Inhibition of cytokine production by the traditionalorientalmedicine，‘Gamcho-Sasim-Tang’ in mitogenstimulated peripheral blood mononuclear cell from Adamantiades-Beh et's patients［J］.J Ethnopharmacol，2002，83(1-2):123-128.

［5］徐刚，刘美玲，况枝兵.白塞病血液流变性改变及其临床意义［J］.中国麻风皮肤病杂志，2003，1 9(2):116.

［6］储钟禄，姜云飞，王智慧，等.黄连素对血小板聚集和释放的抑制作用［J］.第二军医大学学报，1 989，10(4):143.

［7］胡渝芳，张永忠.甘草泻心汤对复发性阿弗他溃疡患者血清N0及 NOS的影响［J］.实用药物与临床，2008，11(3):143-144.

R256.39

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1006-3250(2010)09-0801-02

2009-12-03

李楠(1965-)，女，河北人，副教授，副主任医师，医学硕士，从事中医内科心脑血管及风湿系统疾病的临床与教学研究。Tel:13005027626。