浅谈辨病与辨证

王 波，李幸芳，孙丽荣

(中国人民解放军第309医院，北京 100091)

浅谈辨病与辨证

王 波，李幸芳，孙丽荣

(中国人民解放军第309医院，北京 100091)

简要论述病、证、症的概念以及中西医对疾病命名的差异，进而讨论病证的关系和辨证论治与辨病论治的关系，明确辨病为先、病证结合的诊病治疗观点。

病;证;辨证论治;辨病论治

1 病、证、症的概念

“病”即疾病，是致病邪气侵袭人体，人体正气与之抗争而引起的机体阴阳失调、脏腑组织损伤或生理功能障碍的一个完整的生命过程。疾病一般都有一定的病理演变规律，有比较固定的临床症状和体征，有诊断要点和与相似疾病的鉴别点。因此，疾病的这一概念反映了某一种疾病全过程的总体属性、特征和规律。

“证”即证候，是疾病发展过程中某一阶段或某一类型的病理概括，属于中医学的特有概念。一般由一组相对固定、有内在联系、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成。证候是病因病机的外在表达，病因病机是证候的内在本质。由于病机的内涵中包括了病变的部位、原因、性质和邪正消长变化，故证候能够揭示病变的机理和发展趋势，中医学将其作为确定治法、处方遣药的依据。

证候反映疾病的阶段性本质，表达证候的时相性特征，如肺痈的不同阶段;证候又反映疾病不同类型的本质，表达证候的空间性特征，如感冒的不同证型。

所谓“症”即症状，指患病时病人主观上发生的异常感觉及临床检查到的异常体征，如感冒时所生的发热、头痛、咽痛、舌质及脉象等各自单一的临床表现和体征。

2 中医与西医对疾病的命名

以内科疾病的命名为例，《中医内科学》(六版)教材对病名主要是根据病因病机以及脏腑分类来命名。还有一些根据患者临床表现命名，如黄疸、消渴等等，这些疾病都各有其临床特点。

从现行的全国中医院校《中医内科学》教材来看，有半数以上的病种是以单一症状或体征命名的。例如，以腰痛为主症即可诊断为“腰痛”，以头晕为主症即可诊断为“眩晕”，形成了以某一症状或体征为主要症状表现时，即可“明确诊断”为某病的诊断模式，这种以主症为诊断标准的疾病分类方法难以反映出某一疾病特有的病因、病机和发生、发展、转归的一般规律，可以说对临床治疗的指导意义不大。

西医病名的概念是在“局部定位论”主导下，以局部结构变化为主，诊断与治疗常重在局部某一结构或某一功能指标或某一代谢指标［1］。西医病名的命名和中医也有类似之处，多是根据病因及病理变化。当然由于理论基础的不同，中西医病名的发展差异也越来越大。

笔者认为，病的基本概念在中医和西医是相通的，都是指人的病变过程。中西医是在不同历史条件下发展起来的两种医学理论体系，是从不同侧面来观察人体的生理与病理变化，往往会注意一个侧面而忽视另一个侧面，因此各有所长也各有所短，相互取长补短就提供了中医辨证与西医辨病相结合的基础。中医以辨证为主，但是也不乏辨病的内容。如对温病的认识就指出有风温、湿温、暑温等一类病;西医以辨病为主，就是常说的鉴别诊断，同时对某一疾病的发生、发展的过程有深入认识，并确定不同的治疗方案。

3 病与证的关系

病是人体在病理状态下的一个完整的生命过程，而证是这一疾病过程中某一阶段病变本质的概括，包括病因、病位、病性、病势。可以看出中医之“证”与西医之“病”间有着深刻的内在联系，又存在着原则性的差别。

3.1 “证”与“病”相关的复杂性

中医对“证”的认识是明确的，临床辨证论治是有效的;西医对“病”的认识是明确的，临床诊治是有效的。“证”和“病”都发生在人身上，两种诊治方式都有效，然而要把“辨证”和“辨病”结合起来，却遇到了不可逾越的矛盾。从已有的事实来看，“证”和“病”之间的差别与联系不是单一的，包含着多层次多侧面内容，其相关性呈现为多种不同情况。

一是强相关性。即“证”与“病”之间存在着直接的相关性。同一“证”存在于多种“病”中，同一“病”可有多个不同的“证”，即“辨证”与“辨病”有交叉点或结合点，可以“辨证”为主辅以“辨病”治疗，或“辨病”为主辅以“辨证”治疗，这是目前“辨证”与“辨病”相结合研究的主要领域和主要内容。二是弱相关性。某些“证”与某些“病”之间存在着一般的或间接的相关性，很难确定两者之间的直接相关关系，很难进行“辨证”和“辨病”的结合，如许多肿瘤的早期病变。三是不单一相关性。“证”和“病”之间不存在“一对一”特异的、单一的对应关系，至今没有发现某一“证”单一地与某一“病”相对应，或某一“病”单一地与某一“证”相对应，如瘀血证、痰湿证皆可导致冠心病，因此不可能形成单一的“证”与单一的“病”相结合的局面。四是不相关性。中医的有些“证”落在西医的视野之外，很难找到与其相关的“病”;西医的有些“病”落在中医的视野之外，很难找到与其相关的“证”。在这种情况下不可能进行“辨证”和“辨病”的结合。其中包括“有‘证’无‘病’可辨”，如气虚发热;有‘病’无‘证’可辨”的情况，如某些急性病或外伤等情况。

3.2 “证”与理化指标的关系

把中医认识的病变内容与西医的生理、病理解释统一起来，是“辨证”与“辨病”相结合研究的深层次内容，与此相关的还有“证”实质研究，“证”规范化研究，“证”客观化研究，“微观辨证”和“辨证微观化”研究等。这些研究试图从生理、生化的角度来阐释“证”的病变本质，希望在整体以下各个层次特别是细胞和分子层次上，找到“辨证”的特异性理化指标。“证”作为疾病过程中某一阶段的病理概括，在西医现有的生理、病理内容特别是其理化指标中，却难以找到特异性的对应关系［2］。这反映出作为“证”的病变过程与作为“病”的病变过程具有不同的性质、内容、机制和规律，虽然在某些方面存在着交叉和相关，但两种病理很难直接通约，这与证候的弱特异性有关。弱特异性主要表现在证候的多态性和同一性，即同一证见于不同疾病中，不同的证见于同一病中。

这也给我们一个启示，既然病理指标和证候不是一一对应的，就不一定要惟一的特异性指标来确定惟一的证候。因为前面所说的疾病是一个病变过程，而证候是疾病某个阶段的病理改变，是通过望闻问切并结合症状体征得出的结论，它的病理改变也不是单一的一个理化指标就能判断的(不像我们对疾病的诊断有所谓的“金标准”)。所以，我们判断疾病中的某一证候与理化指标的关系时，首先确定疾病的诊断，然后通过症状明确证候，通过多项指标的检测(与该病有密切相关的指标)，来综合判断与证候的相关性，类似于微观辨证与宏观辨证的关系。

4 辨证论治与辨病论治

在临床上辨病与辨证的具体步骤似以先辨病后辨证(除非病的诊断未明)为妥。因为明确的病理变化常有其针对性的治疗，如胃溃疡既有良性溃疡又有癌性溃疡，其初期症状差别往往不明显，在辨病上的出入(辨别正确与否)可能带来论治上的巨大区别。临床上也有病与证从表面来看是矛盾的，在辨病与辨证结合的时候，有时须舍证从病，有时须舍病从证。

4.1 舍证从病

最常见的是癌症治疗。如直肠癌早期多表现为大肠湿热证候，这是肿瘤细胞过度增生造成肠壁坏死而形成的，也是疾病的本质和主要矛盾，当舍证从病，及早手术治疗。对各种肿瘤的早期都应按这一原则处理。

4.2 舍病从证

妇科常见病崩漏，如经血排出不畅，留积体内，成为瘀血，瘀血不去，阻滞血液正常运行，更易引起出血，这时就要舍病从证，用活血祛瘀兼以凉血止血的方法。包括一些晚期重病患者，由于体质十分虚弱，只能对症治疗、营养支持，这也是舍病从证的例子。

4.3 无“证”从病

如辨病为急性肾盂肾炎，辨证为下焦湿热，理应采用清热(清热解毒药大多有抗菌消炎作用)、利湿(利湿药多为利尿排毒)。在应用清热利湿药后，下焦湿热证如尿频、尿路灼热感已不明显，按辨证此时湿热证已消失，这时好像无“证”存在，应停用清热利湿药，做补肾药物调理，但这样原来的肾盂肾炎很可能复发。这是因为症状消失仅是表面现象，病菌仍在肾小管上皮细胞中生存是疾病的本质，这时的治疗应无“证”从病。

4.4 无“病”从证

由于目前的医学检查手段对一些“病”的认识还有限，临床对不明原因发热、神经衰弱、失眠等病常束手无策，中医可根据症状进行辨证。如不明原因的腹泻，多存在脾胃虚弱和脾胃阳虚的病理改变，用参苓白术散或附子理中汤治疗，常能通过调理脾胃功能而奏效。

这里所讲的无“证”或无“病”，可能是现有医疗条件或医生的水平尚不能完全明确诊断的“证”或“病”。

综上所述，我们在今后的中医临床或科研中，不应只强调辨证，或者说是为了突出中医的特色忽略辨病;而应该辨病与辨证相结合，以达到治疗患者的主要目的。

［1］匡调元.中医病理研究［M］.上海:上海科学技术出版社，1989.2-19.

［2］梁茂新，等.中医证研究的困惑与对策［M］.北京:人民卫生出版社，1998.53-55.

Disease Differentiation and Syndrome Differentiation

WANG Bo，LI Xing-fang，SUN Li-rong
(The309th Hospital of PLA，Beijing100091，China)

In the thesis，we first discuss the concepts of diseases，syndromes and symptoms，and the differences in naming diseases between Western medicine and TCM.Then we discuss the relationship between diseases and syndromes，and the relationship between selection of treatment based on differential diagnosis and the selection of treatment based on differential diseases.The thesis expounds the viewpoint of prima selection of treatment based on differential diseases with taking both diseases and syndromes into account.

diseases;syndromes;selection of treatment based on differential diagnosis;selection of treatment based on differential diseases

R241.9

A

1006-3250(2010)09-0740-02

2010-04-15

王波(1971-)，男，医学博士，副主任医师，从事内分泌系统疾病及结核病的中西医结合治疗研究。