脑血管性痴呆骨质疏松症的辨证论治

程薇薇，刘淼淼，周文泉

（1.中国中医科学院西院西苑医院 国家中医药管理局全国老年病医疗中心，北京 100091；2.中国医学科学院首都医科大学附属北京天坛医院 医学影像中心，北京 100050）

骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是一种全身代谢性骨病，是以低骨量及骨组织中细微结构的破坏引起骨脆性增加及容易导致骨折。目前，我国潜在的骨质疏松症患者总数估计约有8700万人，占全国总人口近7％。预计到2010年，潜在骨质疏松症患者数量将可增至1.14亿人，至2025年将达到1.50亿人。我国人口中60岁以上的人群达10％，而骨质疏松症的主要患者是中老年人，骨质疏松症已成为我国严重的公众健康问题。

1 骨质疏松症的历史沿革和中医病位

1.1 OP历史沿革理论依据

中医学无“骨质疏松症”病名，多认为骨质疏松症（OP）属于中医学的“骨痹”、“骨痿”范畴。

《素问·痿论》指出：“五脏皆使人痿……肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”《素问》中关于“男八女七”为基数递增的增龄变化，说明生长发育及衰老与肾气虚损有直接关系。

1.2 OP病位在肾，与肝、肺、胆、脾胃脏腑功能失调有关

骨质疏松症当前有多发的上升趋势，而且发生在各年龄段。中医学认为，肾阴虚优与肝脾关系密切，气血盛衰和肾精盈亏均有相关性。当患者肾气亏虚、气化失畅极易产生痰瘀，痰瘀又可加重肾气虚，故气血痰瘀在本病中的作用也是不可忽视的。

2 OP的6种类型解析

2.1 肾阴虚型

证见腰酸形瘦，眩晕耳鸣，烦热咽干，盗汗颧红，舌红苔少，脉细数。治则：滋阴补肾，壮骨生髓。方选：六味地黄丸化裁（《小儿药证直诀》）。

2.2 肾阳虚型

证见患部湿冷，水肿，光亮，汗毛脱落，滑泄阳痿，舌淡苔白，脉沉细。治则：温阳补肾，壮骨生髓。方选：斑龙丸化裁（《医统》）。

2.3 肾精不足型

证见患部酸楚隐痛，筋骨瘦弱无力，舌淡红，脉细弱。治则：补肾填精，壮骨生髓。方选：河车大造丸化裁（《诸证辨疑》）。

2.4 气血不足型

证见少气懒言，乏力自汗，面色痿黄，食少便溏等。舌淡，脉细弱。治则：益气养血，壮骨生髓。方选：八珍汤化裁（《正体类要》）。

2.5 气滞血瘀型

证见瘦弱麻木，口唇爪甲晦暗，肌肤甲错，舌质紫暗，脉细涩。治则：行气活血，壮骨生髓。方选：四物汤化裁（《太平惠民和剂局方》）。

2.6 脾肾两虚兼血瘀

证见肾虚腰酸，周身骨痛，头晕耳鸣，背痛抽筋，肢体麻木，尿有余沥，汗多怕冷，乏力气短，舌暗红，苔薄白，脉沉细涩。治则：补肾健脾，活血止痛。方选：青娥丸化裁（《太平惠民和剂局方》）。

3 中医相关OP的理论

从“肾”论治骨质疏松症已被医学者普遍接受，其作用是壮肾阳、补肾阴、填精血、强筋骨、通经络、益气血。补肾中药的药理思路是，通过纠正机体免疫系统的功能低下，恢复下丘脑 －垂体 －靶腺器官的功能活动，促进骨钙沉积，抑制骨吸收，加快骨形成，延缓骨量丢失，升高骨矿含量和增加骨密度，达到治疗骨质疏松的目的。

补肾中药的主要药理是抑制骨吸收的作用，通过提高E2使IL-6分泌细胞活性降低，分泌减少，血清中的IL-6水平下降，从而抑制破骨细胞的活性和数量，最终抑制骨吸收。补肾疗法是中医治疗骨质疏松症的重要方法 ，其理论源于中医“肾主骨生髓”学说。

4 现代医学OP的检测和治疗原则

骨质疏松症是以骨量减少、骨微观结构退化为特征，骨的脆性增加，易于发生骨折，是一种全身性骨骼疾患。

实验室检查：骨密度测定（BMD），从1994年世界卫生组织规定了OP的诊断标准：（1）正常：骨密度或骨矿含量不低于同性别骨量峰值减1～2.5标准差之间；（2）骨质疏松：骨密度或骨矿含量同性别量峰值减2.5个标准差；（3）重度骨质疏松：骨密度或骨矿含量同性别量峰值减2.5个标准差，并伴1个或多个部位的骨折。

临床表现：刘中厚教授总结的8字描述为疼痛、缩短、驼背、骨折。目前西医治疗OP有比较成形的理论和治疗方案，主要使用的药物有五类：雌激素类、双磷酸盐类、降钙素类、钙剂及维生素 D类治疗，但存在着治疗方面的局限性。

5 肝肾阴虚型临床辨证论治

蔡某，女，52岁，售货员，2008年 5月 12日就诊。患者面白无华，周身患部骨痛，腰背酸软微热疼痛，关节呈僵硬态，直立后伸或久立、久坐时疼痛加剧。日轻夜重，下肢及足趾频发抽筋。畏寒喜暖，下肢萎软，不能持重，盗汗及汗出，且伴有眩晕、耳聋耳鸣、头晕眼花、腰酸形稍瘦，烦热咽干。纳呆，间断睡眠，舌淡苔薄腻质淡，脉沉细无力。

辨证论治：因此案考虑为久病肝肾阴虚，加之久坐，营养配餐不到位而致骨质疏松症。治则：滋补肝肾，壮骨生髓。方选：六味地黄丸化裁（《小儿药证直诀》）：熟地黄 15g，山萸肉 10g，干山药 15g，牡丹皮10g，土茯苓 15g，泽泻 6g。加药味：骨碎补15g，盐杜仲 15g，盐龟板 10g，补骨脂 10g，细辛 3g，川牛膝15g，沙苑蒺藜15g，菟丝子10g。药后1周，患者陈述周身疼痛、腰背酸软微热痛明显减轻，下肢及足趾频发抽筋仅偶尔发生。又针对加药味：酸枣仁30g，银柴胡 10g，石菖蒲 10g，枸杞子10g，继服 2周。其盗汗及汗出、间断睡眠、眩晕、耳聋耳鸣、头晕眼花、烦热咽干等症，均有明显缓解，故守方继服2月再调药味。同时用药渣洗手和足，使关节僵硬、畏寒诸证缓解。

此例骨质疏松症为肝肾阴虚、骨软髓失、筋骨失养所致，所用熟地黄、山萸肉、干山药、牡丹皮、土茯苓、泽泻治以肾阴不足、虚火上炎、腰膝酸软、骨热酸痛等。针对患者头目眩晕、耳鸣耳聋、自汗盗汗、口干尿频及遗尿失禁等，系肝火旺、肾气虚，二者相互因果，故可见肝肾阴虚。方中加骨碎补善补肾经且止痛，盐杜仲益补肝肾、强筋骨，盐龟板滋阴潜阳治疗阴虚发热、劳热骨蒸，补骨脂补火壮阳治疗腰膝冷痛，细辛既能解表散寒又能散风阴之寒，川牛膝逐瘀通经、通利关节、消肿止痛，沙苑蒺藜温而不燥，补肾益精，且有固精缩尿、养肝明目之功。整体用药有散有行，有通有利，有补有益，用以加强方药功效及药力，之后1个月复诊1次，疗效稳定。

上述病案我们认为，对于脑血管性痴呆伴有骨质疏松症患者的诊疗，不可忽略的问题如下：一是对于脑血管性痴呆伴有骨质疏松症患者的辨证论治，要把握住主症和兼症的处理原则，而不是单纯用补钙药，这样既吸收不了还可能使患者失掉治疗的信念；二是分析病史和病程，视每一个患者情况制定适宜个体差异的治疗和康复计划以及诊疗措施；三是用药的同时，必须注重营养配餐和适宜的能坚持的锻炼项目。

目前有一种不健康的治疗，那就是不让患者做任何事情，都由家人来照料。事实上，结果不令人满意。只让患者多坐多卧，不但恢复慢还会发生骨质疏松症。一旦骨质疏松症发生了，骨量减少，骨骼变形，一般是不可逆的。所以，中医药的早期预防和积极的治疗，是可以取得客观、令人满意疗效的。

6 针灸治疗OP的原则

针灸治疗OP的原则是无证治本、有证标本兼治。另外还要遵循3个层次的原则：骨质疏松症的病因多，病机及临床表现复杂。临床首先要辨证论治，确定病变所涉及脏腑经络、病位深浅、病性寒热虚实，进而确定治则、腧穴及补泻手法；其次应辨证与辨病相结合。骨质疏松症的类型很多，有原发的和继发的，故在辨证论治的前提下要结合现代医学对本病的认识，有针对性地选取穴位；其三是对症选主穴和配穴。并针对骨质疏松症常见的腰背痛、骨痛等症状选用适当的穴位。

背俞穴和原穴是脏腑经气输注于背腰的穴位，原穴是原气留止的部位，两者多以治疗五脏之疾，取背俞及原穴能调整五脏功能、通达三焦原气。治疗本症常取肾、脾两脏的背俞穴肾俞、脾俞及原穴太溪、太白等。

7 小结

笔者认为，对临床脑血管性痴呆继而伴随骨质疏松症疗效明显、毒副作用小的中药及中药复方，随着不断深入和系统的研究，紧密结合临床疗效，探索中医药治疗OP的作用机理和作用环节，特别是重视分子水平层面上的工作，取得中医药治疗OP的临床工作的突破性进展。

△通讯作者：周文泉，男，主任医师，博士生及博士后导师，中国中医科学院西苑医院老年科及国家中医药管理局全国老年病医疗中心学术带头人。